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近年來我國糖尿病患病率持續(xù)上升，糖尿病可以導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，其中糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素。部分患者會發(fā)展為糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛(DPNP)，也稱之為痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變。

DPNP最常見的表現(xiàn)形式為以肢體遠(yuǎn)端受累為主的對稱性周圍神經(jīng)病理性疼痛，也可表現(xiàn)為單神經(jīng)痛或臂叢、腰骶叢神經(jīng)痛?？杀憩F(xiàn)為灼痛、電擊樣痛、銳痛、酸痛、冷痛、瘙癢、誘發(fā)性疼痛。疼痛會嚴(yán)重影響病人的正常生理和精神狀態(tài)，出現(xiàn)睡眠障礙、營養(yǎng)失調(diào)、運動受限、情感障礙等，從而降低生活質(zhì)量和工作能力。

目前，藥物鎮(zhèn)痛是DPNP基本的治療手段。指南推薦的主要藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥物、5-羥色胺和去甲腎上腺素雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物等。以上藥物雖被指南廣泛推薦，但大部分在中國缺乏治療DPNP的適應(yīng)癥。因此本文將重點介紹幾個具有明確治療DPNP適應(yīng)癥的藥物。

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美洛加巴林

鈣離子通道調(diào)節(jié)劑是治療DPNP的首選藥物，其中加巴噴丁為第一代鈣通道調(diào)節(jié)劑，普瑞巴林為第二代鈣通道調(diào)節(jié)劑。然而前兩代在中國并未獲批用于治療DPNP。美洛加巴林是第三代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，在2024年6月被批準(zhǔn)用于治療成人糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛。

美洛加巴林作用于鈣離子通道的α2δ亞基，與鈣離子通道α2δ亞基親和力高。其中與α2δ-1亞基（更多與鎮(zhèn)痛作用相關(guān)）解離慢，與α2δ-2亞基（更多與中樞不良反應(yīng)相關(guān)）解離快。這種創(chuàng)新性的作用機(jī)制使其鎮(zhèn)痛更有效、持久，且中樞性不良反應(yīng)的發(fā)生率低。

美洛加巴林的使用需要滴定（即小劑量開始，逐漸增加劑量）。初始口服劑量為每次5mg、每日兩次，間隔至少1 周后，每次用藥劑量增加5mg，直至增加至每次15mg、每日兩次維持。如不良反應(yīng)不能耐受，可減少劑量至每次10mg、每日兩次維持。

美洛加巴林的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、頭暈、眩暈、外周水腫和體重增加、肝臟疾病。

圖1：美洛加巴林的作用機(jī)制圖

02

克利加巴林

克利加巴林是國內(nèi)首個獲批DPNP適應(yīng)癥的藥物（2024年5月獲批），也是全球首個無需滴定的第三代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑。適應(yīng)癥包括成人糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

克利加巴林具有創(chuàng)新并三環(huán)籠狀結(jié)構(gòu)，增加了分子剛性，大幅提高了對鈣離子通道α2δ亞基的結(jié)合力。該結(jié)構(gòu)增加了生物利用度及中樞安全性，低劑量即可達(dá)到有效治療濃度，因此無需滴定。治療DPNP的推薦劑量為每日20mg，每日2次。

克利加巴林的不良反應(yīng)主要包括嗜睡、頭暈、乏力、外周水腫和體重增加。

美洛加巴林與克利加巴林同屬第三代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，兩者的區(qū)別見表1。

表1：克利加巴林與美洛加巴林的比較

03

木丹顆粒

在中醫(yī)理論里，糖尿病被稱為消渴病，是由于先天稟賦不足，復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病?！梆鲅杞j(luò)”貫穿糖尿病慢性并發(fā)癥的始終，因此防治糖尿病慢性并發(fā)癥的重要治則是“活血通絡(luò)、祛瘀生新”。木丹顆粒益氣活血，通絡(luò)止痛。可用于治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變屬氣虛絡(luò)阻證，臨床表現(xiàn)為四肢末梢及軀干部麻木、疼痛及感覺異常；或見肌膚甲錯、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懶言、自汗等。木丹顆粒是中國首創(chuàng)明確治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的現(xiàn)代專利中藥，專門解決糖尿病引起的手腳麻、涼、痛、燒。

木丹顆粒的組方中，黃芪為君藥，可補(bǔ)脾胃之元氣?使氣旺血行?祛瘀而不傷正。延胡索和三七為臣藥，可行氣止痛，活血化瘀。赤芍、丹參、川芎、紅花、蘇木、雞血藤等為佐使，能活血化瘀，舒筋通絡(luò)。全方君臣佐使，達(dá)到益氣活血，通絡(luò)止痛的作用。

木丹顆粒適用于血糖得到有效控制（空腹血糖≤8mmol/L、餐后2小時血糖≤11mmol/L）的糖尿病性周圍神經(jīng)病變患者。需定期監(jiān)測血糖、糖化血紅蛋白。

木丹顆粒的不良反應(yīng)偶見惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，偶見皮疹或轉(zhuǎn)氨酶升高。

以上三個藥物均具有明確治療DPNP的適應(yīng)癥，具體的應(yīng)用需結(jié)合臨床實際情況。

參考文獻(xiàn)：

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作者：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院

藥劑科、神經(jīng)與遺傳臨床藥學(xué)團(tuán)隊

周苗苗，盧進(jìn)

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