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乳腺癌外科治療的革新與個體化進階

整理：Cassie

2025年11月6-9日，由中國抗癌協會（CACA）與騰沖科學家論壇組委會辦公室聯合主辦的中國整合腫瘤學大會（CCHIO）在云南昆明隆重舉行。在11月8日下午的乳腺癌分會場中，復旦大學附屬腫瘤醫院吳炅教授進行了題為《中國乳腺癌外科治療現狀與展望》的專題匯報。本報告聚焦于保乳手術的技術革新與臨床決策、全乳切除與重建、腋窩淋巴結管理策略等內容。醫學界腫瘤頻道特此整理，以饗讀者。

圖1 吳炅教授進行匯報

保乳手術：精準與美觀的平衡之道

近年來，我國保乳手術規模持續擴大，保乳率從2008年的12%逐步提升至2022年的27%。然而相較于國外60%-70%的水平仍有差距。其中，I期患者的保乳率相對最高，2022年達到46%，但仍未突破50%。

在技術層面，腫瘤整形保乳技術在臨床應用日益廣泛，但國內開展水平不均，近三分之一醫院應用比例仍然偏低，亟需通過系統化、規范化的培訓進一步推廣。談及保乳手術推廣的影響因素，吳教授指出，醫方在治療決策中具有主導作用。河北醫科大學第四醫院一項針對1136例早期乳腺癌患者的研究顯示，患者對醫生的高度信任顯著提升了保乳手術率（OR=2.94）；而醫生積極推薦保乳也與手術率提高密切相關（OR=12.4）。這表明，醫患之間的信任與溝通是推動保乳手術實施的重要動力。

規范的切緣評估是保乳手術成功的關鍵。尤其對于小病灶，常需結合術前定位與術中影像進行精準評估。目前，術中實時超聲與X線是應用最廣、兼具快捷性與經濟性的評估手段。近年來，近紅外成像（NIR-II）等新技術為術中導航帶來突破。研究者開發的基于可降解中空氧化釹的納米探針，經cRGD五肽修飾后具備良好的腫瘤靶向性與NIR-II熒光成像特征，為NIR-II成像引導下的乳腺癌精準手術導航提供了新工具。

在術后美觀性優化方面，腫瘤整形保乳技術日益成熟，臨床可根據個體情況靈活選用容積移位，容積替代等不同技術。而在微創保乳領域，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院李志高教授的研究顯示，序貫法單孔腔鏡保乳手術在不同象限腫瘤中療效存在差異：外上象限效果最優，內下象限因引流時間長、局部畸形風險高，不建議作為首選。此外，陸軍特色醫學中心正在開展一項前瞻性II期研究，探索單孔機器人輔助腋窩入路保乳手術的安全性與有效性，其結果值得期待。

除了傳統手術外，手術豁免策略的探索也為部分乳腺癌患者提供了新選擇。江蘇省人民醫院團隊的研究表明，對于70歲以上HR+/HER2-的早期患者，經皮微波消融聯合內分泌治療的療效不劣于標準手術，且住院時間顯著縮短。與此同時，美國多項中心研究正探索新輔助治療后根據活檢結果豁免手術的可行性：若活檢未見殘留浸潤癌，患者可僅接受全乳放療，為精準保乳提供了新方向。

全乳切除與重建：從根治到整形的理念轉變

乳腺癌外科治療正圍繞全乳切除保守化、乳房重建策略優化、重建與化療銜接有序及預防性手術價值等方面持續突破，推動治療模式向兼顧腫瘤安全與生活質量升級。

對于不適宜保乳的患者，全乳切除手術呈現保守化趨勢。保留皮膚（SSM）、保留乳頭乳暈（NSM）及縮減皮膚（SRM）等改良術式為更多患者提供了即刻乳房重建的機會。長期隨訪數據顯示，SSM術后局部復發率僅為0.2%–2.4%，NSM為1.4%–3.6%，其腫瘤安全性與傳統術式相當。吳教授特別強調，精細保留乳房囊袋結構及乳頭乳暈血供是手術成功的關鍵。

在重建策略選擇上，手術時機與方式選擇更加多元。吳炅教授團隊開展的COSTA研究顯示，一步法重建雖并發癥發生率高于兩步法（23% vs 14.5%），但整體風險可控（＜2%），為臨床決策提供了重要依據。在自體組織重建上，擴大背闊肌（ELDF）、腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）及股深動脈穿支皮瓣（PAP）等術式不斷成熟，適應不同容積需求，并有效減少供區并發癥。與此同時，血管吻合支撐擴張器、顯微外科吻合手術背景墊片等新型器械的研發，顯著提升了手術精準度與效率。

腔鏡與機器人輔助重建是另一大發展方向。華西醫院的腔鏡逆序重建技術展現了良好的應用前景。然而，其腫瘤學長期安全性仍需更多循證醫學證據支持。陸軍軍醫大學附屬第一醫院齊曉偉、張毅教授的研究表明，微創手術與傳統手術在10年無病生存與總生存方面無統計學差異。國內部分中心也已開展機器人輔助下擴大背闊肌乳房重建、輔助內擴張的即刻全脂肪乳房重建等探索，這些技術的腫瘤學長期安全性，同樣需要更多循證醫學證據來驗證。

在重建與放療的銜接方面，PRADA研究初步證實了術前放療聯合DIEP重建的安全性。目前，一項比較術前與術后放療在即刻重建患者中滿意度與安全性的多中心隨機對照研究已完成入組，其結果有望提供高級別臨床證據。

在預防性手術價值探索中，對側乳房切除的決策正走向精準化。北京大學腫瘤醫院解云濤教授團隊開發的BRCA-CRisk模型，首次實現對BRCA致病突變攜帶者對側乳腺癌風險的量化評估，為臨床開展預防性手術提供了科學、個體化的決策工具。

腋窩管理：精準分期的革新之路

乳腺癌腋窩淋巴結外科處理正迎來重要理念革新，從傳統腋窩清掃到前哨淋巴結活檢（SLNB），再到個體化豁免策略的探索，臨床實踐日趨精準。

SLNB已成為臨床淋巴結陰性（cN0）患者的標準分期方式，其適應癥還在持續拓展：即使是腋窩陰性（cN0）、細針穿刺（FNA）陽性但腫瘤負荷低的人群，也可獲得SLNB的機會，為部分患者避免了不必要的擴大手術。大量臨床研究已證實，SLNB陽性且轉移負荷低的患者，可安全豁免傳統腋窩淋巴結清掃（cALND），其中SENOMAC研究等為該策略提供了重要循證支持。盡管國內尚未積累大樣本隊列研究數據，但這類研究結論已被廣泛納入中國臨床實踐，成為指導臨床決策的重要參考。

進入SLNB后時代，腋窩局部處理方式成為臨床關注焦點。EBCTCG薈萃分析結果顯示，無論腋窩處理方式如何，患者10年局部區域復發風險均＜5%，且不改變乳腺癌死亡風險；然而，過度擴大手術范圍雖能將腋窩復發風險降至＜1%，但會使淋巴水腫風險增加2-4倍。這一數據提示，SLNB時代的腋窩處理策略亟需優化，應避免累積性局部干預。在此背景下，精準化評估工具的研發尤為重要，例如內乳前哨淋巴結是否需要活檢的爭議，已通過山東省腫瘤醫院王永勝教授牽頭的研究得到部分解答：其團隊建立列線圖模型，可有效預測內乳前哨淋巴結轉移風險，為精準預后評估與分期提供了科學工具。

新輔助治療（NAT）后的腋窩淋巴結處理，是當前臨床探索的另一大熱點。王永勝教授團隊的研究證實，對于缺乏放射性標記膠體的地區，125I引導下的靶向腋窩清掃術（TAD）聯合染料示蹤劑，可作為NAT后的腋窩降階梯手術方案；廣東省人民醫院王坤教授團隊則開發了基于MRI的時間動態影像組學模型，為NAT后手術管理提供了精準指導工具。這些新型預測模型與技術，未來有望深刻影響腋窩淋巴結處理相關臨床研究的設計與開展。

此外，免除腋窩分期手術的探索也在逐步推進。目前國外已開展多項相關研究，如SOUND研究、INSEMA研究等，聚焦早期乳腺癌患者直接豁免SLNB的可行性；國內雖相關實踐較少，但已有多項針對早期乳腺癌豁免SLNB的臨床研究正在進行中，未來有望為腋窩處理提供更極致的精準化方案。

小結

乳腺癌外科治療已進入精準醫療新時代。在保乳手術領域，腫瘤整形技術與精準切緣評估的進步，讓腫瘤治療與外形保留得以兼顧；全乳切除術則趨向保守，多樣化重建方案為患者提供更多選擇。與此同時，腋窩淋巴結處理策略持續優化，前哨淋巴結活檢適用范圍逐步擴大，低負荷轉移患者的安全管理日益規范。這些進步共同推動著我國乳腺癌外科治療向更精準、更人性化的方向持續發展。

專家簡介

吳炅 教授

• 復旦大學附屬腫瘤醫院黨委書記、主任醫師、博士生導師

• 藥物臨床試驗機構主任

• 中國抗癌協會整合乳腺癌委員會執行主任

• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會第九屆主任委員

• 中國醫師協會外科醫師分會乳腺外科醫師專委會副主任委員

• 中國醫師協會腫瘤醫師分會副主任委員

• 中華醫學會腫瘤學分會常委

• 上海市醫學會腫瘤分會候任主委

• 上海市抗癌協會乳腺癌分會名譽主任委員

責任編輯：Sheep

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