案例

王某從2020年9月至2022年12月在某公司工作。2022年2月、7月、10月，該公司未為王某繳納職工醫(yī)保費。公司于2022年11月5日補繳了王某2022年10月的醫(yī)保費。除這3個月以外的其他時段，公司均已正常繳費。2022年11月16日，王某因“急性腦梗死”入住醫(yī)院治療，當(dāng)月28日出院，共發(fā)生醫(yī)療費用37009.08元；王某出院后于2022年12月2日死亡，居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書載明其死亡原因為“排除他殺”。

王某生前向市醫(yī)保中心提出醫(yī)療費用報銷申請；醫(yī)保中心于2022年11月29日作出《關(guān)于參保人王某申請醫(yī)療保險待遇的回復(fù)》（以下簡稱《回復(fù)》），認(rèn)為王某的申請不符合本地《職工醫(yī)療保險辦法》的相關(guān)規(guī)定，不予報銷。原因如下：（1）王某及其公司未按時繳納2022年10月的職工醫(yī)保費，故王某在2022年11月不能享受職工醫(yī)保待遇；（2）王某及其公司均未按時繳納2022年2月和7月的職工醫(yī)保費，故2022年10月再次中斷繳費的情況不符合職工醫(yī)保的補繳及待遇規(guī)定；（3）醫(yī)保中心無法判斷王某斷繳職工醫(yī)保費期間與公司是否存在勞動關(guān)系，如存在勞動關(guān)系，建議王某向公司主張相關(guān)權(quán)利。

經(jīng)王某配偶周某要求，公司于2023年3月向周某支付了上述醫(yī)療費用；而后，該公司向法院提起行政訴訟，要求撤銷醫(yī)保中心作出的《回復(fù)》，責(zé)令醫(yī)保中心對王某于2022年11月16日至2022年11月28日因病住院期間的醫(yī)療費用進行審核、報銷，并按規(guī)定支付給公司。

探討

1.醫(yī)保部門拒絕被保險人報銷醫(yī)療費用申請后，被保險人所在用人單位向被保險人支付醫(yī)療費用后，能否作為原告針對醫(yī)保部門的拒絕支付對其提起行政訴訟？

2.被保險人所在用人單位向被保險人支付醫(yī)療費用后，針對醫(yī)保部門的拒絕支付對其提起行政訴訟后，應(yīng)當(dāng)追加被保險人或其受益人作為共同原告或第三人嗎？

法律名詞解釋

● 債權(quán)轉(zhuǎn)移：

債權(quán)人（讓與人）與受讓人通過合意，將其享有的全部或部分債權(quán)依法轉(zhuǎn)移給受讓人，并由受讓人取代原債權(quán)人成為新的債權(quán)人的法律行為。債權(quán)轉(zhuǎn)移通知債務(wù)人后，即對債務(wù)人產(chǎn)生法律效力。

● 基本醫(yī)保中被保險人、投保人、受益人：

參考《中華人民共和國保險法》相關(guān)規(guī)定，可分別定義為其人身受醫(yī)療保險法律法規(guī)及政策保護，享有醫(yī)療保險待遇給付請求權(quán)的人；根據(jù)醫(yī)療保險法律法規(guī)規(guī)定，負(fù)有繳納醫(yī)療保險費義務(wù)的人；根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定或被保險人指定的，享有醫(yī)療保險待遇給付請求權(quán)的人。

審判

一審法院經(jīng)審理，認(rèn)為《回復(fù)》并無不當(dāng)，判決駁回公司的訴訟請求。公司不服，提起上訴。

二審法院認(rèn)為，本案為社會保險待遇行政給付糾紛，《中華人民共和國勞動法》第七十三條規(guī)定：“勞動者在下列情形下，依法享受社會保險待遇……患病、負(fù)傷”，涉案社會保險待遇由王某申請支付，屬于王某應(yīng)享受的社會保險待遇，醫(yī)保中心《回復(fù)》決定不予支付的理由亦包括“王某未按時繳納職工醫(yī)保費”。王某雖已死亡，依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第二十五條第二款“有權(quán)提起訴訟的公民死亡，其近親屬可以提起訴訟”之規(guī)定，王某的近親屬屬于本案適格原告，屬于必須共同進行訴訟的當(dāng)事人。法院應(yīng)依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》（法釋〔2018〕1號）第二十七條“必須共同進行訴訟的當(dāng)事人沒有參加訴訟的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法通知其參加；當(dāng)事人也可以向人民法院申請參加”之規(guī)定，通知王某的近親屬作為本案原告參加訴訟。如王某的近親屬不明確放棄實體權(quán)利，一審法院亦應(yīng)依照《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國行政訴訟法〉的解釋》第二十八條“人民法院追加共同訴訟的當(dāng)事人時，應(yīng)當(dāng)通知其他當(dāng)事人。應(yīng)當(dāng)追加的原告，已明確表示放棄實體權(quán)利的，可不予追加；既不愿意參加訴訟，又不放棄實體權(quán)利的，應(yīng)追加為第三人，其不參加訴訟，不能阻礙人民法院對案件的審理和裁判”之規(guī)定，追加王某的近親屬為本案第三人參加訴訟。一審法院遺漏必須共同進行訴訟的當(dāng)事人，程序違法，依法予以糾正。裁定撤銷一審行政判決，發(fā)回重新審理。

評析

本案中，二審法院未對醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)否給付醫(yī)保待遇（報銷王某的醫(yī)療費用）給出確定答案，而是從程序上指出應(yīng)當(dāng)追加王某的近親屬為共同原告或第三人。在醫(yī)保給付中如何確定當(dāng)事人的法律地位，是準(zhǔn)確界定各當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)、實現(xiàn)醫(yī)療保險權(quán)的基本要求。

一、醫(yī)保待遇給付申請中用人單位和個人的法律地位

社保待遇給付屬于依申請的行政行為，行為人的申請是啟動醫(yī)保待遇給付的前提條件——醫(yī)保直接結(jié)算應(yīng)視為申請人已經(jīng)默認(rèn)申請結(jié)算。確認(rèn)醫(yī)保待遇的申請主體是實現(xiàn)公民醫(yī)保權(quán)益的基礎(chǔ)。雖然在本案中，申請醫(yī)保給付者系王某，但在相當(dāng)多的情形下，用人單位亦會為勞動者申請醫(yī)保等社保待遇給付。究竟誰可以申請醫(yī)保待遇給付，用人單位和個人的關(guān)系如何，現(xiàn)行法律法規(guī)以及政策并未作出特別明確的規(guī)定。

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條規(guī)定：“符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。”未涉及申請主體。《社會保險經(jīng)辦條例》第二十條第二款規(guī)定：“因特殊情況個人申請手工報銷，應(yīng)當(dāng)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位的收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料。”未涉及用人單位，用人單位能否申請，其申請時的法律地位如何，不得而知。《基本醫(yī)保基金即時結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》第十條規(guī)定：“參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，醫(yī)保信息平臺按照相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則計算其醫(yī)保待遇（包括基金支付、個人負(fù)擔(dān)等），并將參保人結(jié)算信息回傳給定點醫(yī)藥機構(gòu)。”就概念而言，用人單位亦屬于參保人；從文義解釋看，這里的“參保人”可以包括被保險人和用人單位。即便基于實踐將這里的“參保人”限定為個人，那么用人單位能否實施該行為，依然是不清晰的。需要明晰概念、準(zhǔn)確界定用人單位和個人地位。

第一，“參保人”和“參保人員”的表述都是不準(zhǔn)確的。應(yīng)當(dāng)采用明確的投保人、被保險人、受益人這樣的法律概念，以明確其法律地位、權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

第二，社會保障法首先是權(quán)利保障法，設(shè)定并保護勞動者的醫(yī)保等權(quán)利，其首要的權(quán)利主體是勞動者即被保險人，被保險人享有申請待遇給付、并在認(rèn)為權(quán)利被侵害時享有司法救濟權(quán)。這是法治的根本要求。

第三，在勞動關(guān)系下，用人單位與勞動者存在管理與被管理、照顧與被照顧的關(guān)系，用人單位幫助職工申請待遇、處理待遇核算相關(guān)問題，亦具有必要性和合理性。宜將用人單位定位為權(quán)利人即勞動者的履行輔助人，可根據(jù)勞動者明示或默示授權(quán)進行待遇申請等。

二、醫(yī)保機構(gòu)拒付訴訟中用人單位和個人的法律地位

在本案中，王某申請報銷醫(yī)療費用，醫(yī)保中心的《回復(fù)》系針對王某作出，王某系直接利害關(guān)系人，有提起行政訴訟的權(quán)利；王某去世后，其繼承人可承繼該訴權(quán)而提起行政訴訟。一審、二審法院不同意見在于：一審認(rèn)為用人單位可以單獨起訴醫(yī)保機構(gòu)；二審則認(rèn)為，王某的近親屬亦有參與訴訟的權(quán)利及必要性，應(yīng)當(dāng)通知其作為共同原告或第三人參與訴訟。這其中涉及幾個關(guān)鍵問題。

首先，用人單位有無提起訴訟的權(quán)利。由于《回復(fù)》系針對王某作出，在一般情形下，《回復(fù)》對用人單位權(quán)益不發(fā)生影響，用人單位沒有提起訴訟的權(quán)利。用人單位作為勞動者權(quán)利行使的輔助人，不能作為訴訟當(dāng)事人。在本案中，《回復(fù)》作出后，用人單位向勞動者支付了擬由醫(yī)保基金報銷的醫(yī)療費用，在理論上可以取得勞動者的法律地位——債權(quán)轉(zhuǎn)移，從而取得原告的訴訟地位。本案一審和二審法院顯然認(rèn)同了此點。司法實踐中宜對此予以肯定。

其次，被保險人或其受益人應(yīng)否參加訴訟。債權(quán)轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)讓人對債務(wù)人不再享有權(quán)利，不應(yīng)再作為訴訟主體；受讓人取得債權(quán)以及相應(yīng)的從權(quán)利，具有完全的訴訟主體地位。因此，從債權(quán)轉(zhuǎn)移的視角看，本案中王某或近親屬似乎不應(yīng)再參與訴訟。但是，本案情形按照債權(quán)轉(zhuǎn)移確定用人單位的原告地位，主要還是從便于化解糾紛、節(jié)約行政及訴訟資源、案結(jié)事了的價值角度考慮，而非基于立法或政策的明確規(guī)定，因此不宜嚴(yán)格按照債權(quán)轉(zhuǎn)移的法律規(guī)則確定行為人的訴訟地位。如果法院在實體上駁回了用人單位的給付請求，實質(zhì)上即認(rèn)為王某或其近親屬不能要求醫(yī)保機構(gòu)報銷醫(yī)療費用，之后用人單位可能會要求王某的近親屬返還該費用。不允許/要求王某近親屬參加訴訟，將事實剝奪王某近親屬對醫(yī)保給付的救濟權(quán)，這是極不妥當(dāng)?shù)摹＃╖GYB.2025-10）

作者 | 向春華 中國勞動關(guān)系學(xué)院法學(xué)院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 吳晗瀟

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