北京
作者：湖南省株洲市石峰區田心街道社區衛生服務中心 羅明珍
一面錦旗，一份信賴
在株洲市石峰區田心街道社區衛生服務中心的“三高共管”科室里，徐阿姨送來的第二面錦旗——“妙手回春，手到病除”——正靜靜閃耀。這不僅是一份榮譽，更是家庭醫生簽約服務融入居民健康管理、推動醫防融合的最生動寫照。當簽約服務真正走進居民的日常生活，當預防與治療的齒輪精準咬合，健康中國的宏大藍圖，便在一個個如徐阿姨般真實的故事中，落下了扎實的注腳。
突破困局，創新模式
面對轄區內眾多長期受“三高”困擾、四處求醫卻效果不佳的居民，傳統分散式的診療模式已顯乏力。在石峰區衛健局的指導下，中心創新設立了“三高共管”特色科室，配備專職家庭醫生、名中醫、公衛專員及健康管理助手，組建起多學科協作團隊。同時，引入智能化醫防融合服務系統，打造覆蓋“診前、診中、診后”的全鏈條健康管理閉環，為居民筑起堅實的健康屏障。
閉環管理，全程守護
診前：精準評估，風險早篩
依托“醫防融合中心一站式服務系統”，居民在診前即可快速完成身高、體重、血壓、血糖等檢測及風險評估問卷。數據實時同步至醫療系統，高危人群被精準引導至三高共管科，實現從“無序求醫”到“有序管理”的轉變。
診中：簽約賦能，深度干預
家庭醫生根據評估結果，與居民深入溝通并簽訂服務協議，建立起長期、互信的健康伙伴關系。團隊提供個性化的用藥方案與指導，并通過“一對一”或“小組式”健康教育活動，圍繞飲食、運動、情緒與監測等方面進行干預，確保健康知識聽得懂、學得會、用得上。
診后：動態追蹤，溫情守護
簽約服務的價值，在診后階段持續延伸。初診與疑難病例由家庭醫生直接管理，病情穩定后由團隊跟進。居民通過電話、微信等方式反饋居家監測數據，三高科室團隊及時響應，提供在線指導、靈活預約復診隨訪，或為行動不便的高齡老人啟動上門訪視。這種持續、主動、有溫度的健康追蹤，確保了管理服務“不掉線”，顯著提升了居民的依從性與安全感。
成效彰顯，煥新生活
閉環管理取得了顯著成效。許多像徐阿姨一樣，多年受“三高”所困、生活質量深受影響的居民，在團隊的持續照護下，各項關鍵指標逐步回歸安全范圍。告別頻繁奔波就醫與沉重藥費負擔，他們重新找回了生活的活力與笑容。徐阿姨的血壓、血糖曾一度難以控制，經過系統評估、個性化方案制定、用藥指導和緊密的線上互動管理，如今指標已趨于穩定，生活質量大幅改善。接連送來的兩面錦旗，是她發自內心的感謝，更是居民對“簽而有約、管而有效”服務模式的充分肯定。
深耕簽約，守護未來
田心街道社區衛生服務中心的實踐生動說明：家庭醫生簽約的靈魂，在于將“簽約”的形式，轉化為“履約”的責任與行動。智能化醫防融合平臺是基石，多學科團隊協作是核心，全周期閉環管理則是關鍵路徑。
徐阿姨的錦旗，承載著居民對優質基層健康服務的深切期盼。這對我們而言，不是終點，而是精益求精的新起點。我們將繼續深化簽約服務內涵，以更智能的系統、更協同的團隊、更精細的管理，讓更多居民在家門口就能享受到踏實可靠的健康與幸福，讓每一份簽約的承諾，都轉化為守護生命的溫暖力量——在日復一日的用心耕耘中，簽約服務終將從紙上的約定，升華為居民心中真切可感的生命守護。
編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲
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