老年人全周期

健康服務(wù)模式

作者：山東省濰坊市濰城區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 王紫薇

山東省濰坊市濰城區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于老城區(qū)，60歲以上老年人占門急診總量的53.2%，慢病多、失能多、終末期多，老人“反復(fù)跑、住院難、回家怕”，家屬“陪不動(dòng)、護(hù)不起、送終難”。中心以家庭醫(yī)生簽約為軸，醫(yī)保支付為驅(qū)動(dòng)，數(shù)據(jù)平臺為紐帶，貫通“預(yù)防—診療—康復(fù)—長期照護(hù)—安寧療護(hù)”，重塑老年人家庭醫(yī)生簽約2.0版，打造“全周期、全鏈條、全人群”銀發(fā)健康守門人。

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一、破局實(shí)踐：四招發(fā)力，

破解老城區(qū)養(yǎng)老就醫(yī)難題

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（一）“掃街式”覆蓋，讓簽約服務(wù)

觸達(dá)每個(gè)角落

“王大爺，您的降壓藥快吃完了，這次給您送上門”“李奶奶，今天幫您測完血糖，還得跟您說說飲食注意事項(xiàng)”——這樣的場景，每天都在濰城區(qū)上演。中心組建12支“全科醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員”家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，按需求細(xì)分服務(wù)包，把簽約點(diǎn)設(shè)到社區(qū)、把服務(wù)送到家門口。針對老人聽不懂專業(yè)術(shù)語的問題，團(tuán)隊(duì)到社區(qū)廣場坐著“小馬扎”和老人“拉家常”講健康知識；針對行動(dòng)不便的老人，定期上門體檢、更新健康檔案。如今，轄區(qū)內(nèi)老年人簽約率達(dá)96.1%，真正實(shí)現(xiàn)“不漏一戶、不落一人”。

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（二）“下沉式”賦能，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療扎根社區(qū)

“以前查個(gè)代謝指標(biāo)得跑大醫(yī)院，現(xiàn)在在家門口就能做，不用排隊(duì)就能和專家問診，太方便了！”家住濰城區(qū)的張大爺，提起醫(yī)院的慢病管理服務(wù)贊不絕口。醫(yī)院搭起“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”平臺，打造慢性病服務(wù)中心，備案、門診、開方、結(jié)算、取藥、醫(yī)保簽約“一站搞定”；關(guān)注老年就醫(yī)需求，發(fā)揮數(shù)智服務(wù)優(yōu)勢，率先在濰城區(qū)實(shí)現(xiàn)老年人醫(yī)保刷臉支付；建成MMC代謝中心、iHEC高血壓中心，讓老年人享受到全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。更貼心的是，醫(yī)院請來三級醫(yī)院不同專科專家定期坐診，搭建了山東省基層名中醫(yī)工作室，開通遠(yuǎn)程會(huì)診通道——老人不用跑遠(yuǎn)路，在社區(qū)就能看“大專家”，慢病管理率從60%提升到80%。

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（三）“定制式”照護(hù)，讓溫暖守護(hù)直達(dá)心底

“多虧你們上門插尿管，不然我這老頭子真不知道該咋辦”——失能老人于大爺?shù)脑挘莱隽颂厥馊后w的心聲。 針對失能、高齡、終末期老人，醫(yī)院推出“定制服務(wù)”：開設(shè)50張家庭病床，“醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員”組隊(duì)上門，提供輸液、導(dǎo)尿、康復(fù)護(hù)理；“無陪護(hù)病房”內(nèi)，醫(yī)患之間其樂融融；作為市級安寧療護(hù)試點(diǎn)，設(shè)置專屬病床，用專業(yè)照料緩解痛苦，用心理疏導(dǎo)撫慰心靈，為老人送去最后的溫暖。在醫(yī)院里，“老年人就診服務(wù)處”的工作人員幫老人掛號、陪檢，健康驛站免費(fèi)測血壓血糖，每個(gè)細(xì)節(jié)都透著“暖意”。

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（四）“協(xié)同式”創(chuàng)新，讓健康管理更高效

“腳走街巷摸清需求，數(shù)據(jù)跑路提升效率”——這是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作秘訣。設(shè)置健康驛站，智慧化診療助力老年人提升健康自我管理能力；4處醫(yī)療延伸點(diǎn)輻射周邊社區(qū)，與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作提供嵌入式醫(yī)療服務(wù)；加入上級醫(yī)聯(lián)體，開通胸痛、卒中轉(zhuǎn)診綠色通道，危重癥老年人能快速轉(zhuǎn)院救治。更有“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”服務(wù)加持，護(hù)士線上接單、線下到家，76項(xiàng)護(hù)理“像點(diǎn)外賣一樣方便”，真正實(shí)現(xiàn)“線上線下一起發(fā)力，健康守護(hù)不打烊”。

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二、成效：健康守護(hù)有力度，

醫(yī)患互信有溫度

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（一）健康更有保障

老年人規(guī)范管理率從70%躍升至90%，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率突破80%，慢性病服務(wù)中心簽約超2200人；患者次均住院天數(shù)降至7天，次均費(fèi)用控制在2800元左右，老年人看病更省心、花錢更少。

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（二）信任更有分量

醫(yī)院的榮譽(yù)墻上，“情系老人、醫(yī)德高尚”“醫(yī)術(shù)精湛品德優(yōu) 服務(wù)熱忱如親人”等數(shù)十面錦旗、手寫感謝信和藝術(shù)作品，都是老人的“心里話”。如今，“老病號”都成了“老朋友”，隨訪電話里不是“滿意，十分滿意”，是“嘮不完”的家鄉(xiāng)話——這份信任，比任何榮譽(yù)都珍貴。

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三、啟示：以心換心，方得民心。

老城區(qū)的健康守護(hù)實(shí)踐證明：基層醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵，不在于設(shè)備多先進(jìn)，而在于是否“接地氣”；不在于口號多響亮，而在于是否真正“解民憂”。未來，濰城區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，還將繼續(xù)帶著“感恩、關(guān)愛、惠民、便民”的初心，在老城區(qū)的街巷里堅(jiān)守，把健康守護(hù)網(wǎng)織得更密、更牢，讓每個(gè)“老朋友”都能“老有所醫(yī)、老有所安”。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲