入庫編號：2025-12-3-008-005

陸某芳訴阜寧縣醫(yī)療保險基金管理中心不履行法定職責(zé)案——醫(yī)保部門以超過申請期限為由拒不受理醫(yī)保基金先行支付申請，不當(dāng)限縮申請人權(quán)利的處理

關(guān)鍵詞：行政 行政給付 不履行法定職責(zé) 醫(yī)保基金先行支付 申請時間 地方規(guī)范性文件

基本案情

陸某芳于2020年至2022年參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并交納了保險費用。2019年6月12日21時35分許，陸某芳的丈夫邵某琪駕駛普通二輪摩托車（后載陸某芳）沿江蘇省阜寧縣某道路行駛過程中，遇案外人劉某伍在該道路上面攤鋪的小麥滑倒，致陸某芳受傷住院治療。邵某琪、劉某伍分別負(fù)事故的同等責(zé)任，陸某芳無責(zé)任。陸某芳與劉某伍交通事故責(zé)任糾紛一案，江蘇省阜寧縣人民法院審理后作出民事判決，認(rèn)定陸某芳因交通事故受傷所致各項損失人民幣51794.73元（幣種下同），由邵某琪、劉某伍各負(fù)擔(dān)25897.37元。該民事判決生效后，劉某伍未能履行，陸某芳申請強制執(zhí)行。執(zhí)行過程中，因劉某伍暫無其他財產(chǎn)可供執(zhí)行，陸某芳亦未提供劉某伍其他可供執(zhí)行的財產(chǎn)，阜寧縣人民法院裁定終結(jié)本次執(zhí)行程序。

2023年7月5日，陸某芳向阜寧縣醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱阜寧醫(yī)保中心）申請2019年醫(yī)療費用醫(yī)保基金先行支付。2023年7月12日，阜寧醫(yī)保中心作出不予受理通知書，告知陸某芳：根據(jù)《鹽城市醫(yī)療保險基金先行支付實施細則（試行）》（鹽醫(yī)管〔2022〕7號）第三條第四款的規(guī)定，申請醫(yī)保基金先行支付的時間為參保人員本次門診或住院醫(yī)療終止之日起至次年3月底前或判決文書生效之日起三個月內(nèi)。由于陸某芳提供的阜寧縣人民法院執(zhí)行裁定書時間為2021年11月29日，根據(jù)上述規(guī)定，已超出申請醫(yī)保基金先行支付的時間，故不予受理。陸某芳不服，依法提起訴訟，請求撤銷阜寧醫(yī)保中心作出的不予受理通知書，責(zé)令阜寧醫(yī)保中心履行醫(yī)保基金先行支付的法定職責(zé)。

江蘇省建湖縣人民法院于2023年12月31日作出（2023）蘇0925行初278號行政判決：撤銷阜寧醫(yī)保中心作出的不予受理通知書；責(zé)令阜寧醫(yī)保中心履行醫(yī)保基金先行支付的法定職責(zé)。宣判后，阜寧醫(yī)保中心不服，提起上訴。江蘇省鹽城市中級人民法院于2024年4月29日作出（2024）蘇09行終242號行政判決：駁回上訴，維持原判。

裁判理由

本案的爭議焦點為：規(guī)范性文件沒有上位法規(guī)定的依據(jù)，限制醫(yī)保基金先行支付申請時間的，能否作為審查不予受理先行支付申請合法性的根據(jù)。

《中華人民共和國社會保險法》第二條、第二十四條、第二十六條規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度屬于社會保險制度中基本醫(yī)療保險的組成部分，其目的是保障城鄉(xiāng)居民在遭遇重大疾病等特定情形時依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”《社會保險基金先行支付暫行辦法》第二條規(guī)定：“參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民（以下簡稱個人）由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。前款規(guī)定中應(yīng)當(dāng)由第三人支付的醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。”根據(jù)上述法律、規(guī)章的規(guī)定，對于因第三人侵權(quán)行為致傷的居民，第三人不支付相應(yīng)醫(yī)療費，其申請先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須依照法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的條件，履行行政職責(zé)并作出具體處理決定。地方政府或政府部門制發(fā)的規(guī)范性文件不得與法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)等上位法的規(guī)定相抵觸，也不應(yīng)在沒有上位法依據(jù)的情況下不當(dāng)限縮當(dāng)事人的權(quán)利。鑒此，社會保險法、《社會保險基金先行支付暫行辦法》均未對醫(yī)保基金先行支付的申請時間作出規(guī)定，醫(yī)保部門以地方規(guī)范性文件作為依據(jù)，以超期申請為由拒絕受理醫(yī)保基金先行支付申請，屬于不當(dāng)限縮當(dāng)事人權(quán)利，其作出的不予受理決定應(yīng)予撤銷。

具體到本案，阜寧醫(yī)保中心依據(jù)《鹽城市醫(yī)療保險基金先行支付實施細則（試行）》（鹽醫(yī)管〔2022〕7號），認(rèn)為陸某芳申請醫(yī)保基金先行支付已經(jīng)超期，進而作出案涉不予受理通知書，限縮了陸某芳申請醫(yī)保基金先行支付的權(quán)利，對其醫(yī)保權(quán)益影響較大。故人民法院依法判決撤銷案涉不予受理通知書，并責(zé)令阜寧醫(yī)保中心履行醫(yī)保基金先行支付的法定職責(zé)。

裁判要旨

在社會保險法及《社會保險基金先行支付暫行辦法》等法律和部門規(guī)章均未對基本醫(yī)療保險基金先行支付的申請期限作出限制性規(guī)定的情況下，參加基本醫(yī)療保險的職工或者居民向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請基本醫(yī)療保險基金先行支付，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以已超過地方政府或其職能部門制定的規(guī)范性文件的申請期限為由拒絕支付，參保人訴請人民法院判決社會保險經(jīng)辦機構(gòu)予以先行支付的，人民法院依法予以支持。

關(guān)聯(lián)索引

《中華人民共和國社會保險法》第30條

一審：江蘇省建湖縣人民法院（2023）蘇0925行初278號行政判決（2023年12月31日）

二審：江蘇省鹽城市中級人民法院（2024）蘇09行終242號行政判決（2024年4月29日）

本案例文本已于2025年12月15日作出調(diào)整

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