上海
2月8日，由最高人民法院與中央廣播電視總臺共同主辦的“新時代推動法治進程2025年度十大案件”宣傳活動，正式公布2025年度新時代推動法治進程十大案件和十大提名案件。
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其中，上海市浦東新區人民法院審結的上海醫保基金追償案獲評“新時代推動法治進程2025年度十大案件”。
新時代推動法治進程
2025年度十大案件
上海醫保基金追償案
基本案情
醫療保障基金是人民群眾的“治病錢”“救命錢”，其安全高效運行直接關系全民健康福祉和社會公平正義。第三人責任侵權導致受害人發生醫療費用，該費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行墊付。基本醫療保險基金墊付后，有權向第三人追償。醫保基金先行支付后追償意義重大。實踐中，常常由于信息數據壁壘、追償主體不明等原因，相關職能部門醫保基金追償工作進展緩慢、追回比例有限。
2025年2月上海市浦東新區人民法院受理原告上海市浦東新區醫療保險事務中心訴被告某出租車公司、某保險公司追償權糾紛案。2021年某出租車公司司機因不慎駕駛違規行為與行人趙某相撞，致趙某受傷，趙某為治療花費醫療費146943.80元，其中44980.49元系醫保基金代為墊付，故浦東醫保中心提起本案追償權訴訟。2025年3月25日，浦東新區人民法院公開開庭審理并當庭宣判，作出上海市首例法院依法判決支持浦東醫保中心作為原告提起的醫保基金追償權糾紛案。2025年3月1日《上海市醫療保障條例》實施，第一次以地方性立法形式明確了醫保經辦機構追償權主體地位，本案系該條例實施后的首例判決，有效貫徹落實了地方性法規，明確了醫保基金追償權利主體、責任主體、追償范圍等,為今后同類案件的裁判起到示范指引作用，以個案審理提升了類案化解效能。
推薦理由
該案作為人民法院依法判決支持醫保經辦機構作為原告提起的醫保基金追償權糾紛案，判決作出后社會反響良好，有力推動了同類案件通過“先行調解＋小額訴訟”模式達成調解，首例判決后僅一個月內就有多家保險公司主動聯系浦東醫保中心協商返還事宜。該案被人民日報、21世紀經濟報道、上觀新聞、上海法治報等二十余家媒體進行宣傳報道。
首例判決后浦東新區人民法院努力構建醫保基金追償多元協同治理體系，發布倡議書，通過多部門協作醫保基金追償效能得以顯著提升。據統計，截至2025年底，該市醫保局已在全市范圍內追償到醫保基金1076萬元，人民法院的工作獲得了市區兩級醫保局、市人大代表、社會公眾等的支持和肯定，并已在全市范圍內推廣醫保基金追償“浦東模板”。上海法院在醫保基金追償領域“楓橋經驗”的成功創新實踐，保障了醫保基金可持續運行，維護了社會公平正義。
合議庭
毛海波、韓伶、勵希彥
國家醫保局基金監管司副司長楊玲表示：“這起案例的勝訴，標志著醫保基金從先行墊付到依法追償的路終于打通了。相信這起案例，將在全國范圍內起到司法案例的示范效應，并迅速轉化為社會治理的成效。讓我們以法之名，共同守護好老百姓的醫保錢袋子。”
案件案評詞
本案的深遠意義在于，它以司法裁判，強化了“誰侵權，誰擔責”的法治原則。醫保基金保健康，侵權責任須自擔，這一裁判規則的確立，推動構建起更加完善的醫保基金監管體系。案評團認為：上海醫保基金追償案推動了新時代法治進程，醫保不為侵權買單。
線索提供丨政治部、陸家嘴法庭
稿件來源丨“上海高院”微信公眾號
視頻來源丨中央電視臺
責任編輯丨陳衛鋒
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