上海
在2026年，醫保部門確認，按病種付費3.0版將發布且后續將實施。其實不論是醫保按照病種付費，還是按照項目付費，都有各自的優缺點。但是對于醫保基金合理使用以及最大化的發揮社會醫保作用，現行的按病種付費的模式可能是最適宜的，可以讓更多的人享受到醫保保障，也可以讓醫院減少從醫保套取資金的可能。
在之前，按項目收費和按病種收費的醫保報銷在并行，其中“按病種付費”其實從2019年就已經開始推行，2024年又發布了2.0版的按病種付費方案，現在在2026年開始推行3.0的按病種付費方案。目標其實就是要合理規范的使用醫保資金，這樣未來醫保基金可以延續的更長一些，讓更多的病人受惠，享受到醫保報銷的待遇。
按病種收費，如果簡單陳述，那就是醫保部門把病情相似、治療方式差不多的住院病例編成一組，那么就形成不同類別的住院組。之后醫保部門按照歷史數據測算出統一的費用治療標準天花板，最終讓醫院參照執行。在醫院與醫保部門結算時，無論其中的項目如何，最終發生的醫保結算費用，不得超過這個天花板數。
那么過去按照項目收費，會出現什么問題呢？在過去，有個典型案例，可以供參考。一個名校法學博士的兒子，在父親去世后，針對一家公立醫院的收費項目進行統計和核查，最終查出了多收的11萬，最終進行了舉報，可以想想到醫保基金產生了多么大的浪費，以及被醫院的套用。在按項目收費下，醫院會想盡一切方法去多做檢查，去多收費，目標就是謀取自己的私利。
在2023年，病人是糖尿病腎病尿毒癥期、需要定期透析的患者入院，因為并發癥腦出血，進入安徽蕪湖第二人民醫院住院，最終醫治無效去世。病人的法學博士的兒子覺得醫療費用高，于是核對清單開始慢慢調查。在其中僅僅靠了一項收費，就發現了重大問題。
費用清單中，僅僅胰島素的總用量竟然高達138支，平均下來每天要用1.18支胰島素，高達459個單位，但是按照病人的身體狀況，一天最多只能用48個單位。為此博士兒子建立了統計模型應用Excel表，將所有數據輸入，最終得出最少就是多收了11萬元。最后進行舉報，醫藥監局查出了多收了21萬！
多收的21萬元，其中涉及騙醫保基金18萬元，多收患者家屬費用3萬元，醫院的目的就是要套用醫保基金！醫院并不僅僅是虛構和夸大用藥的數量，而且還涉及偷換藥物，以及還有其他問題。也就是說我們能想象到的涉及違規違法的行為，他們幾乎都用上了。公立醫院都去套用和欺騙醫療保險體系的資金，最終公安部門已經介入。
合理規范的使用醫保資金，才能讓醫保基金做到可持續的循環使用。過去按項目收費，很容易形成小病大治，擴大檢查范圍等等怪現象，結果病人遭了很多的罪，住了很長時間的院，而醫保基金則花了更多的錢。
醫院與醫保基金形成了一個博弈，最終在病人能看好病的前提下，達成了目前的平衡，那就是“按病種付費”。保證了能治好病的結果，醫保基金的報銷上限也能被控制，那么剩下就要看醫院的管理水平和專業水平服務了，如果他們效率高，做得好，那么有可能賺的錢多一些，否則都有可能產生虧損。
醫保在全世界都是一個難題，在我們這個全球14.7億的人口大國中，更加成為難題中的難題，在一定程度上，目前醫保能做到這種狀態，包括城鎮職工醫保和城鄉居民醫保，都能夠有效報銷，真的是特別不容易。所以對于那些套用醫保基金去購置生活用品，乃至保健品的行為，真的應該嚴厲打擊啊。因為他們謀的是私利，損害的是所有民眾的根本醫療權利。
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