2026 年 2 月 23 日，《 European Heart Journal 》期刊發(fā)表了 2025 缺血性心臟病年度盤點(diǎn)，對(duì) TOP10 研究逐一進(jìn)行了介紹。

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https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag028

降低全球心血管風(fēng)險(xiǎn)

通過一級(jí)預(yù)防降低心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，量化風(fēng)險(xiǎn)因素的終身影響至關(guān)重要。一項(xiàng)具有里程碑意義的文章[1]評(píng)估了五種典型風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)終身心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的影響，包括50歲時(shí)的高血壓、高血脂、體重、糖尿病和吸煙狀況。

研究者匯總了來自39個(gè)國(guó)家2,078,948名參與者的個(gè)體層面數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)存在五種風(fēng)險(xiǎn)因素的個(gè)體中，女性和男性終身心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為24%（95%CI 21–30）和38%（95%CI 30–45）。與沒有任何風(fēng)險(xiǎn)因素的參與者相比，擁有全部風(fēng)險(xiǎn)因素的女性無心血管疾病額外壽命減少13.3年（95%CI 11.2–15.7），男性減少10.6年（95%CI 9.2–12.9）；預(yù)估的總壽命分別減少14.5年、11.8年。

不同風(fēng)險(xiǎn)因素的影響存在地區(qū)異質(zhì)性，尤其是高血壓，高血壓是全球心血管疾病的首要貢獻(xiàn)因素。控制高血壓與獲得最多的無心血管疾病額外壽命相關(guān)。

廣泛的地區(qū)數(shù)據(jù)提高了結(jié)論的普適性，表明在中年關(guān)鍵十年期間控制一個(gè)或多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素（如高血壓），可增加無心血管疾病的額外壽命。

30年心血管結(jié)局的影響因素

在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）之外，高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和脂蛋白(a)水平升高對(duì)5年和10年心血管風(fēng)險(xiǎn)也有顯著預(yù)測(cè)作用，代表著可通過不同的藥物干預(yù)進(jìn)行的治療路徑。女性阻塞性冠心病的患病率低于男性，但長(zhǎng)期隨訪顯示，她們發(fā)生首次主要不良心血管事件（MACE）的風(fēng)險(xiǎn)與男性相同甚至更高，MACE包括心梗（MI）、卒中、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和心血管死亡。

一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中[2]，納入了1992-1995年“Women’s Health Study（女性健康研究）”的27,939名基線健康美國(guó)女性（平均年齡54.7歲），對(duì)hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平進(jìn)行的單次全面檢測(cè)，在隨后30年的隨訪中提供了強(qiáng)有力的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。

重要的是，每種生物標(biāo)志物都為另外兩種生物標(biāo)志物提供了附加的、遞進(jìn)的信息，因此三者組合提供的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)幅度最大且區(qū)分度最好。經(jīng)協(xié)變量調(diào)整后，相比三種標(biāo)志物的最低五分位組，最高五分位組的主要終點(diǎn)MACE的HR分別為：hs-CRP 1.70（95%CI 1.52–1.90），LDL-C 1.36（95%CI 1.23–1.52），脂蛋白(a) 1.33（95%CI 1.21–1.47）。30年心血管風(fēng)險(xiǎn)隨hs-CRP和LDL-C水平的五分位數(shù)增加而上升，脂蛋白(a)預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)主要在最高五分位數(shù)時(shí)增加。

這項(xiàng)強(qiáng)有力的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)表明，在初始健康的美國(guó)女性中，單次全面檢測(cè)hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平可以預(yù)測(cè)長(zhǎng)期的新發(fā)心血管事件。這些數(shù)據(jù)凸顯了心血管傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素之外的其他重要影響因素，可擴(kuò)展治療策略，以預(yù)防心血管事件。

改善STEMI患者PCI前的早期再灌注

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療的首要目標(biāo)是快速重建梗死相關(guān)動(dòng)脈的血流，以減少梗死面積、心律失常和心衰。近期，兩項(xiàng)重要的治療策略被證明可改善STEMI患者在進(jìn)行血管造影前的冠脈血流。

HELP-PCI試驗(yàn)[3]中，999名中國(guó)STEMI患者被隨機(jī)分為兩組：分別在首次醫(yī)療接觸時(shí)或到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)靜脈注射普通肝素（100 U/kg）。首次醫(yī)療接觸組治療時(shí)間顯著更早（35分鐘 vs. 71分鐘），且首次醫(yī)療接觸時(shí)進(jìn)行治療可以將直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）前梗死相關(guān)動(dòng)脈再灌注相對(duì)改善34.1%（血流分級(jí)TIMI 3級(jí)：23.6% vs. 17.6%，95%CI 1.06–1.97; P=0.02），但并未對(duì)12個(gè)月MACE或大出血發(fā)生率產(chǎn)生影響。

先前研究表明，接受PPCI的患者早期靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPIs）和肝素可增強(qiáng)早期再灌注，表現(xiàn)為術(shù)前TIMI 3級(jí)血流的改善。但PPCI的快速普及、強(qiáng)效P2Y12抑制劑的廣泛應(yīng)用，以及關(guān)于GPI會(huì)顯著增加大出血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知等，使得GPI的使用意愿下降。現(xiàn)行指南僅在PCI期間發(fā)生血栓并發(fā)癥或無復(fù)流時(shí)推薦GPI。

CELEBRATE試驗(yàn)[4]中，2467名STEMI患者在首次醫(yī)療接觸（大部分在救護(hù)車上）時(shí)被隨機(jī)分配接受皮下注射新型GPI藥物zalunfiban或安慰劑。所有患者均接受院前普通肝素、阿司匹林和P2Y12抑制劑治療。與安慰劑相比，zalunfiban可降低30天主要不良事件復(fù)合終點(diǎn)（定義為全因死亡、卒中、復(fù)發(fā)心梗、支架內(nèi)血栓形成、心衰和更大范圍心梗），并顯著改善次要終點(diǎn)，即PCI前梗死相關(guān)動(dòng)脈開通率（52% vs. 45%），同時(shí)僅增加輕微出血風(fēng)險(xiǎn)。

這些試驗(yàn)揭示了促進(jìn)PPCI前早期再灌注的兩種途徑。這些策略能否改善臨床結(jié)局（尤其是在轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間較長(zhǎng)的情況下），以及廣泛應(yīng)用所需的醫(yī)療系統(tǒng)支持，均有待進(jìn)一步評(píng)估。

慢性冠脈綜合征的抗血小板治療

長(zhǎng)期抗血小板治療被推薦用于心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，通常使用阿司匹林。

一項(xiàng)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行的個(gè)體水平Meta分析[5]，在慢性冠脈綜合征患者中對(duì)比了阿司匹林與氯吡格雷，結(jié)果引發(fā)了廣泛關(guān)注。該研究納入28,982名患者，多數(shù)曾接受PCI或有心梗史，中位隨訪2.3年。結(jié)果顯示：在降低缺血事件方面，氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

未來需要進(jìn)一步研究，進(jìn)行成本效益分析，及評(píng)估全因死亡、癌癥等非心血管事件的長(zhǎng)期隨訪。

秋水仙堿用于二級(jí)預(yù)防的Meta分析

在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級(jí)預(yù)防中，秋水仙堿的治療效果一直存在爭(zhēng)議。

秋水仙堿心血管試驗(yàn)協(xié)作組早期進(jìn)行了一項(xiàng)Meta分析，納入9項(xiàng)RCTs（包括COLCOT試驗(yàn)和兩項(xiàng)LoDoCo試驗(yàn)），包含14,949名有心梗或卒中病史的參與者，研究表明，秋水仙堿將MACE風(fēng)險(xiǎn)降低了27%（RR 0.73; 95%CI 0.65–0.81），但死亡率無顯著變化。

近期報(bào)告了兩項(xiàng)大規(guī)模RCTs：CLEAR試驗(yàn)，納入7,062名心梗后患者；CHANCE3試驗(yàn)，納入8,343名缺血性腦卒中后患者。兩項(xiàng)試驗(yàn)顯示出不一致的結(jié)果，未能證實(shí)秋水仙堿在心血管死亡、心梗、卒中或非計(jì)劃血運(yùn)重建方面有明確獲益。

為解決這些治療不確定性，d'Entremont及其同事對(duì)9項(xiàng)RCT（共30,659名患者）進(jìn)行了Meta分析[6]，比較未用和使用秋水仙堿在ASCVD二級(jí)預(yù)防中的效果。

分析顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，與未用秋水仙堿相比，使用秋水仙堿可將心血管死亡、心梗或卒中的復(fù)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低12%（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.88%），其中心梗相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低16%，但心血管死亡或卒中未見顯著降低。秋水仙堿與胃腸道事件住院相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加35%相關(guān)，未發(fā)現(xiàn)其他安全性信號(hào)。

機(jī)制研究表明，秋水仙堿通過抑制NLRP3炎癥小體，降低IL-1和IL-6水平，并可能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定（在COLCOT試驗(yàn)中觀察到）。

總結(jié)而言，考慮到多項(xiàng)RCTs未能得到秋水仙堿治療獲益的一致性證據(jù)，在ASCVD二級(jí)預(yù)防中使用秋水仙堿時(shí)，臨床醫(yī)生與患者之間應(yīng)進(jìn)行共同決策，以權(quán)衡其獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

急性心梗后β-受體阻滯劑的應(yīng)用

指南推薦急性心梗后使用β-受體阻滯劑，尤其適用于心衰或左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%的患者。然而，β-受體阻滯劑對(duì)于無臨床心衰或LVEF≥40%的患者是否能帶來預(yù)后獲益尚不明確。近期兩項(xiàng)試驗(yàn)和兩項(xiàng)患者個(gè)體水平的Meta分析探討了這一問題。

REBOOT-CNIC是一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽、終點(diǎn)設(shè)盲的RCT[7]。該研究納入了8438名無并發(fā)癥的心梗患者（出院前LVEF≥40%），包括50.9% STEMI和49.1% 非STEMI患者。心梗后平均3.8±2.6天內(nèi)，將患者隨機(jī)分配至接受主治醫(yī)生選擇的β-受體阻滯劑組（85.9%使用比索洛爾）或無β-受體阻滯劑組。

該研究人群接受PCI的比例很高（92.1%），其中88.2%實(shí)現(xiàn)了完全血運(yùn)重建。中位隨訪3.7年后，兩組的主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、心梗復(fù)發(fā)或心衰住院）發(fā)生率相似（HR 1.04; 95%CI 0.89–1.22; P=0.63）。但數(shù)據(jù)顯示LVEF 41%-49%的患者常規(guī)使用β-阻滯劑可能存在更大獲益，女性和STEMI患者的結(jié)果則不太理想。

BETAMI-DANBLOCK研究[8]合并了挪威和丹麥的兩項(xiàng)多中心試驗(yàn)結(jié)果，納入5574名急性心梗且LVEF≥40%的患者，隨機(jī)分配至接受β-受體阻滯劑（94.5%使用長(zhǎng)效美托洛爾）或無β-阻滯劑治療組。住院期間接受血運(yùn)重建的比例為93.7%。β-受體阻滯劑組包括全因死亡和MACE的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率更低：HR 0.85; 95%CI 0.75–0.98; P=0.03（MACE包括新發(fā)心梗、非計(jì)劃冠脈血運(yùn)重建、缺血性卒中、心衰或惡性室性心律失常），該降低主要由于新發(fā)心梗的減少。

一項(xiàng)患者個(gè)體水平的Meta分析[9]合并了REBOOT、BETAMI、DANBLOCK試驗(yàn)和開放標(biāo)簽隨機(jī)試驗(yàn)REDUCE-AMI和CAPITAL-RCT的數(shù)據(jù)，納入17,801名LVEF ≥50%的患者。中位隨訪3.6年后，β-受體阻滯劑組與無β-受體阻滯劑組在主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、心梗或心衰）上無差異（HR 0.97; 95%CI 0.87–1.07; P=0.54）。

另一項(xiàng)Meta分析[10]，納入了來自BETAMI、REBOOT、DANBLOCK和CAPITAL-RCT試驗(yàn)的1,885名患者。中位隨訪3.5年后，心梗后LVEF 41%–49%的患者使用β-受體阻滯劑顯示出主要復(fù)合終點(diǎn)（全因死亡、新發(fā)心梗或心衰）獲益（HR 0.75; 95%CI 0.58–0.97; P=0.031）。兩項(xiàng)Meta分析中β-阻滯劑治療均未顯示有害信號(hào)。

這些數(shù)據(jù)表明，LVEF≥50%心梗后患者常規(guī)使用β-受體阻滯劑并無預(yù)后獲益，強(qiáng)調(diào)了接受綜合治療的患者個(gè)體化治療決策的重要性。

參考文獻(xiàn)：

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