2026 年 2 月 23 日，《 European Heart Journal 》期刊發表了 2025 缺血性心臟病年度盤點，對 TOP10 研究逐一進行了介紹。

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https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag028

降低全球心血管風險

通過一級預防降低心血管風險時，量化風險因素的終身影響至關重要。一項具有里程碑意義的文章[1]評估了五種典型風險因素對終身心血管疾病風險的影響，包括50歲時的高血壓、高血脂、體重、糖尿病和吸煙狀況。

研究者匯總了來自39個國家2,078,948名參與者的個體層面數據，發現存在五種風險因素的個體中，女性和男性終身心血管疾病風險為24%（95%CI 21–30）和38%（95%CI 30–45）。與沒有任何風險因素的參與者相比，擁有全部風險因素的女性無心血管疾病額外壽命減少13.3年（95%CI 11.2–15.7），男性減少10.6年（95%CI 9.2–12.9）；預估的總壽命分別減少14.5年、11.8年。

不同風險因素的影響存在地區異質性，尤其是高血壓，高血壓是全球心血管疾病的首要貢獻因素。控制高血壓與獲得最多的無心血管疾病額外壽命相關。

廣泛的地區數據提高了結論的普適性，表明在中年關鍵十年期間控制一個或多個風險因素（如高血壓），可增加無心血管疾病的額外壽命。

30年心血管結局的影響因素

在低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）之外，高敏C反應蛋白（hs-CRP）和脂蛋白(a)水平升高對5年和10年心血管風險也有顯著預測作用，代表著可通過不同的藥物干預進行的治療路徑。女性阻塞性冠心病的患病率低于男性，但長期隨訪顯示，她們發生首次主要不良心血管事件（MACE）的風險與男性相同甚至更高，MACE包括心梗（MI）、卒中、冠狀動脈血運重建和心血管死亡。

一項前瞻性隊列研究中[2]，納入了1992-1995年“Women’s Health Study（女性健康研究）”的27,939名基線健康美國女性（平均年齡54.7歲），對hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平進行的單次全面檢測，在隨后30年的隨訪中提供了強有力的心血管風險預測。

重要的是，每種生物標志物都為另外兩種生物標志物提供了附加的、遞進的信息，因此三者組合提供的長期風險預測幅度最大且區分度最好。經協變量調整后，相比三種標志物的最低五分位組，最高五分位組的主要終點MACE的HR分別為：hs-CRP 1.70（95%CI 1.52–1.90），LDL-C 1.36（95%CI 1.23–1.52），脂蛋白(a) 1.33（95%CI 1.21–1.47）。30年心血管風險隨hs-CRP和LDL-C水平的五分位數增加而上升，脂蛋白(a)預測的風險主要在最高五分位數時增加。

這項強有力的長期數據表明，在初始健康的美國女性中，單次全面檢測hs-CRP、LDL-C和脂蛋白(a)水平可以預測長期的新發心血管事件。這些數據凸顯了心血管傳統風險因素之外的其他重要影響因素，可擴展治療策略，以預防心血管事件。

改善STEMI患者PCI前的早期再灌注

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療的首要目標是快速重建梗死相關動脈的血流，以減少梗死面積、心律失常和心衰。近期，兩項重要的治療策略被證明可改善STEMI患者在進行血管造影前的冠脈血流。

HELP-PCI試驗[3]中，999名中國STEMI患者被隨機分為兩組：分別在首次醫療接觸時或到達導管室時靜脈注射普通肝素（100 U/kg）。首次醫療接觸組治療時間顯著更早（35分鐘 vs. 71分鐘），且首次醫療接觸時進行治療可以將直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）前梗死相關動脈再灌注相對改善34.1%（血流分級TIMI 3級：23.6% vs. 17.6%，95%CI 1.06–1.97; P=0.02），但并未對12個月MACE或大出血發生率產生影響。

先前研究表明，接受PPCI的患者早期靜脈給予糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（GPIs）和肝素可增強早期再灌注，表現為術前TIMI 3級血流的改善。但PPCI的快速普及、強效P2Y12抑制劑的廣泛應用，以及關于GPI會顯著增加大出血風險的認知等，使得GPI的使用意愿下降。現行指南僅在PCI期間發生血栓并發癥或無復流時推薦GPI。

CELEBRATE試驗[4]中，2467名STEMI患者在首次醫療接觸（大部分在救護車上）時被隨機分配接受皮下注射新型GPI藥物zalunfiban或安慰劑。所有患者均接受院前普通肝素、阿司匹林和P2Y12抑制劑治療。與安慰劑相比，zalunfiban可降低30天主要不良事件復合終點（定義為全因死亡、卒中、復發心梗、支架內血栓形成、心衰和更大范圍心梗），并顯著改善次要終點，即PCI前梗死相關動脈開通率（52% vs. 45%），同時僅增加輕微出血風險。

這些試驗揭示了促進PPCI前早期再灌注的兩種途徑。這些策略能否改善臨床結局（尤其是在轉運時間較長的情況下），以及廣泛應用所需的醫療系統支持，均有待進一步評估。

慢性冠脈綜合征的抗血小板治療

長期抗血小板治療被推薦用于心血管疾病的二級預防，通常使用阿司匹林。

一項對隨機對照試驗（RCT）進行的個體水平Meta分析[5]，在慢性冠脈綜合征患者中對比了阿司匹林與氯吡格雷，結果引發了廣泛關注。該研究納入28,982名患者，多數曾接受PCI或有心梗史，中位隨訪2.3年。結果顯示：在降低缺血事件方面，氯吡格雷優于阿司匹林，且未增加出血風險。

未來需要進一步研究，進行成本效益分析，及評估全因死亡、癌癥等非心血管事件的長期隨訪。

秋水仙堿用于二級預防的Meta分析

在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）二級預防中，秋水仙堿的治療效果一直存在爭議。

秋水仙堿心血管試驗協作組早期進行了一項Meta分析，納入9項RCTs（包括COLCOT試驗和兩項LoDoCo試驗），包含14,949名有心梗或卒中病史的參與者，研究表明，秋水仙堿將MACE風險降低了27%（RR 0.73; 95%CI 0.65–0.81），但死亡率無顯著變化。

近期報告了兩項大規模RCTs：CLEAR試驗，納入7,062名心梗后患者；CHANCE3試驗，納入8,343名缺血性腦卒中后患者。兩項試驗顯示出不一致的結果，未能證實秋水仙堿在心血管死亡、心梗、卒中或非計劃血運重建方面有明確獲益。

為解決這些治療不確定性，d'Entremont及其同事對9項RCT（共30,659名患者）進行了Meta分析[6]，比較未用和使用秋水仙堿在ASCVD二級預防中的效果。

分析顯示，在常規治療基礎上，與未用秋水仙堿相比，使用秋水仙堿可將心血管死亡、心梗或卒中的復合終點相對風險降低12%（絕對風險降低0.88%），其中心梗相對風險降低16%，但心血管死亡或卒中未見顯著降低。秋水仙堿與胃腸道事件住院相對風險增加35%相關，未發現其他安全性信號。

機制研究表明，秋水仙堿通過抑制NLRP3炎癥小體，降低IL-1和IL-6水平，并可能促進冠狀動脈斑塊穩定（在COLCOT試驗中觀察到）。

總結而言，考慮到多項RCTs未能得到秋水仙堿治療獲益的一致性證據，在ASCVD二級預防中使用秋水仙堿時，臨床醫生與患者之間應進行共同決策，以權衡其獲益與風險。

急性心梗后β-受體阻滯劑的應用

指南推薦急性心梗后使用β-受體阻滯劑，尤其適用于心衰或左心室射血分數（LVEF）＜40%的患者。然而，β-受體阻滯劑對于無臨床心衰或LVEF≥40%的患者是否能帶來預后獲益尚不明確。近期兩項試驗和兩項患者個體水平的Meta分析探討了這一問題。

REBOOT-CNIC是一項多中心、開放標簽、終點設盲的RCT[7]。該研究納入了8438名無并發癥的心梗患者（出院前LVEF≥40%），包括50.9% STEMI和49.1% 非STEMI患者。心梗后平均3.8±2.6天內，將患者隨機分配至接受主治醫生選擇的β-受體阻滯劑組（85.9%使用比索洛爾）或無β-受體阻滯劑組。

該研究人群接受PCI的比例很高（92.1%），其中88.2%實現了完全血運重建。中位隨訪3.7年后，兩組的主要復合終點（全因死亡、心梗復發或心衰住院）發生率相似（HR 1.04; 95%CI 0.89–1.22; P=0.63）。但數據顯示LVEF 41%-49%的患者常規使用β-阻滯劑可能存在更大獲益，女性和STEMI患者的結果則不太理想。

BETAMI-DANBLOCK研究[8]合并了挪威和丹麥的兩項多中心試驗結果，納入5574名急性心梗且LVEF≥40%的患者，隨機分配至接受β-受體阻滯劑（94.5%使用長效美托洛爾）或無β-阻滯劑治療組。住院期間接受血運重建的比例為93.7%。β-受體阻滯劑組包括全因死亡和MACE的主要復合終點發生率更低：HR 0.85; 95%CI 0.75–0.98; P=0.03（MACE包括新發心梗、非計劃冠脈血運重建、缺血性卒中、心衰或惡性室性心律失常），該降低主要由于新發心梗的減少。

一項患者個體水平的Meta分析[9]合并了REBOOT、BETAMI、DANBLOCK試驗和開放標簽隨機試驗REDUCE-AMI和CAPITAL-RCT的數據，納入17,801名LVEF ≥50%的患者。中位隨訪3.6年后，β-受體阻滯劑組與無β-受體阻滯劑組在主要復合終點（全因死亡、心梗或心衰）上無差異（HR 0.97; 95%CI 0.87–1.07; P=0.54）。

另一項Meta分析[10]，納入了來自BETAMI、REBOOT、DANBLOCK和CAPITAL-RCT試驗的1,885名患者。中位隨訪3.5年后，心梗后LVEF 41%–49%的患者使用β-受體阻滯劑顯示出主要復合終點（全因死亡、新發心梗或心衰）獲益（HR 0.75; 95%CI 0.58–0.97; P=0.031）。兩項Meta分析中β-阻滯劑治療均未顯示有害信號。

這些數據表明，LVEF≥50%心梗后患者常規使用β-受體阻滯劑并無預后獲益，強調了接受綜合治療的患者個體化治療決策的重要性。

參考文獻：

1. N Engl J Med. 2025;393:125–38. 10.1056/NEJMoa2415879

2. N Engl J Med. 2024;391:2087–97. 10.1056/NEJMoa2405182

3. Eur Heart J. 2025;46:3888–901. 10.1093/eurheartj/ehaf481

4. NEJM Evid. 2026;5:EVIDoa2500268. 10.1056/EVIDoa2500268

5. Lancet. 2025;406:1091–102. 10.1016/S0140-6736(25)01562-4

6. Eur Heart J. 2025;46:2564–75. 10.1093/eurheartj/ehaf210

7. N Engl J Med. 2025;393:1889–900. 10.1056/NEJMoa2504735

8. N Engl J Med. 2025;393:1901–11. 10.1056/NEJMoa2505985

9. N Engl J Med.2024;390:1372-81. 10.1056/NEJMoa2512686

10. Lancet. 2025;406:1128–37. 10.1016/S0140-6736(25)01592-2