近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及其他九個(gè)主要醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)公布了最新版的血脂異常管理指南，對(duì)于這份新指南，網(wǎng)絡(luò)上有已經(jīng)有很多全面的解讀和介紹，有興趣的朋友可以自行搜索學(xué)習(xí)，今天在這里，就對(duì)選取新指南中較新的知識(shí)點(diǎn)，來(lái)和大家分享探討一下。

　　在這次發(fā)布的新版血脂管理指南中，仍然強(qiáng)調(diào)了低密度脂蛋白膽固醇的核心地位，也明確給出了不同心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于低密度脂蛋白指標(biāo)的不同控制目標(biāo)。

　　指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于已有心血管疾病的極高危風(fēng)險(xiǎn)患者，低密度脂蛋白應(yīng)該控制到1.4mmol/L以下，非高密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制到2.2mmol/L以下，而對(duì)于通過(guò)評(píng)估10年心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高于10%的高風(fēng)險(xiǎn)患者，低密度脂蛋白的控制目標(biāo)為1.8mmol/L，而對(duì)于心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，10年心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)在3%到10%之間的邊緣升高風(fēng)險(xiǎn)和中等風(fēng)險(xiǎn)的人群，低密度脂蛋白也應(yīng)該2.6mmol/L以內(nèi)。

　　但對(duì)于血脂管理來(lái)說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指南已經(jīng)越來(lái)越強(qiáng)調(diào)綜合血脂譜管理的重要性。對(duì)于心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的人群，以及已有心血管疾病的極高危人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的人群，已經(jīng)嚴(yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇和非高密度脂蛋白膽固醇在達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，是否就已經(jīng)足夠了呢？

　　在新版指南中，明確指出了對(duì)于已經(jīng)控制低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白達(dá)標(biāo)的高危極高危風(fēng)險(xiǎn)人群，仍然要關(guān)注其他血脂指標(biāo)升高帶來(lái)的“殘余”心血管風(fēng)險(xiǎn)。今天就重點(diǎn)為大家介紹新版指南中給出的2個(gè)重要血脂指標(biāo)。

　　載脂蛋白B

　　與總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標(biāo)不同，載脂蛋白B的數(shù)值是對(duì)導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的所有載體蛋白的量化指標(biāo)，其中包括了低密度脂蛋白，極低密度脂蛋白（甘油三酯），中等密度脂蛋白以及脂蛋白a。

　　相比低密度脂蛋白膽固醇，載脂蛋白B這個(gè)指標(biāo)能夠更準(zhǔn)確地反映和衡量促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的載脂蛋白顆粒數(shù)量。

　　如果低密度脂蛋白已經(jīng)控制達(dá)標(biāo)，但載脂蛋白B水平仍然偏高，這可能主要存在兩種情況。一種情況是極低密度脂蛋白數(shù)量多，代表著甘油三酯水平升高，而另一種情況，則是低密度脂蛋白雖然水平較低，但其中小而密的低密度脂蛋白顆粒更多，這些都是進(jìn)一步帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。

　　監(jiān)測(cè)載脂蛋白B的水平，對(duì)于識(shí)別有代謝綜合征患者，甘油三酯升高人群，以及有糖尿病問題患者的真實(shí)心血管風(fēng)險(xiǎn)，有著重要意義。新指南指出，當(dāng)?shù)兔芏戎鞍走_(dá)標(biāo)時(shí)，有些患者的載脂蛋白B水平仍然很高，這可能會(huì)掩蓋殘余風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療不足。

　　載脂蛋白B指標(biāo)，到底在多少才算正常呢？指南中也給出了明確的界定。

　　對(duì)于尚無(wú)心血管疾病，但存在高危風(fēng)險(xiǎn)的一級(jí)預(yù)防人群，即使低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白均已達(dá)標(biāo)，仍然應(yīng)該嚴(yán)格控制載脂蛋白B水平，控制到1.8mmol/L以下；

　　對(duì)于糖尿病合并心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的人群，載脂蛋白B水平也應(yīng)控制到1.8mmol/L以下；

　　高甘油三酯血癥人群，年齡40歲以上，合并一個(gè)其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素的，載脂蛋白B應(yīng)控制到1.8mmol/L以下；

　　亞臨床動(dòng)脈粥樣硬化人群，血管鈣化評(píng)分大于300的人群，載脂蛋白B水平要求控制到1.4mmol/L以下；

　　已有心血管疾病的人群，載脂蛋白B也應(yīng)控制到1.4mmol/L以下。

　　如何控制載脂蛋白B的水平呢？主要可以通過(guò)生活調(diào)理和藥物干預(yù)兩個(gè)方面入手。

　　生活干預(yù)方面，控制肥胖，注意低脂低糖飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，提升身體代謝機(jī)能，嚴(yán)格控制酒精攝入等，都是降低甘油三酯和載脂蛋白B的重要方法。

　　藥物治療方面，可以考慮強(qiáng)化他汀藥物的治療，在耐受他汀劑量下，可以考慮聯(lián)合依折麥布，PCSK9抑制劑等藥物進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制，對(duì)于重度甘油三酯升高的患者，可以考慮服用二十碳五烯酸乙酯等降甘油三酯藥物來(lái)進(jìn)一步降低甘油三酯和載脂蛋白B水平。

　　脂蛋白a

　　脂蛋白a是一個(gè)類似于低密度脂蛋白的顆粒，但結(jié)構(gòu)上與低密度脂蛋白不同，其在血液中的濃度主要與遺傳因素相關(guān)，因此多數(shù)情況下，脂蛋白a水平都處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的濃度。

　　已經(jīng)有越來(lái)越多的研究表明，脂蛋白a升高是一個(gè)獨(dú)立的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。脂蛋白a水平超過(guò)125nmol/L（50mg/dL）,就屬于高危風(fēng)險(xiǎn)了，大約有20%的人受到此影響，相比脂蛋白a水平正常人群，此類人群心血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了40%。需要注意的是，脂蛋白a水平升高，心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)升高。脂蛋白a水平大于100mg/dL時(shí)，心血管疾病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)升高200%。

　　新指南中明確指出，脂蛋白a升高與非致命性心血管疾病，主動(dòng)脈瓣疾病，心血管經(jīng)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)升高之間存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，是一個(gè)主要遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子，檢查脂蛋白a水平，評(píng)估脂蛋白a升高帶來(lái)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，也是非常重要的。

　　新指南指出，對(duì)于脂蛋白a升高的個(gè)體，早期管理可調(diào)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素至關(guān)重要，這些可調(diào)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素包括更強(qiáng)化的血脂管理，血壓控制和血糖控制。采取健康生活方式，更低的低密度脂蛋白控制，更嚴(yán)格的血壓血糖控制，通過(guò)這些其他風(fēng)險(xiǎn)因素的控制，能夠使脂蛋白a的個(gè)體，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低約67%。

　　目前還沒有能夠針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物獲批上市，強(qiáng)化他汀藥物治療能夠有助于降低脂蛋白a帶來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)，此外，PCSK9抑制劑在強(qiáng)效降低低密度脂蛋白和載脂蛋白B的同時(shí)，還具有一定的脂蛋白a降低作用，對(duì)于最大耐受劑量他汀治療下低密度脂蛋白和載脂蛋白B控制未達(dá)標(biāo)，而且同時(shí)存在脂蛋白a升高的人群，可優(yōu)先考慮合用PCSK9抑制劑類藥物，進(jìn)一步控制整體血脂水平，加強(qiáng)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)控制。

　　參考文獻(xiàn)：

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