近日，美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會及其他九個主要醫學協會公布了最新版的血脂異常管理指南，對于這份新指南，網絡上有已經有很多全面的解讀和介紹，有興趣的朋友可以自行搜索學習，今天在這里，就對選取新指南中較新的知識點，來和大家分享探討一下。

　　在這次發布的新版血脂管理指南中，仍然強調了低密度脂蛋白膽固醇的核心地位，也明確給出了不同心血管風險分層，對于低密度脂蛋白指標的不同控制目標。

　　指南中強調，對于已有心血管疾病的極高危風險患者，低密度脂蛋白應該控制到1.4mmol/L以下，非高密度脂蛋白膽固醇應控制到2.2mmol/L以下，而對于通過評估10年心血管疾病發病風險高于10%的高風險患者，低密度脂蛋白的控制目標為1.8mmol/L，而對于心血管疾病風險評估，10年心血管疾病發病風險在3%到10%之間的邊緣升高風險和中等風險的人群，低密度脂蛋白也應該2.6mmol/L以內。

　　但對于血脂管理來說，現代醫學指南已經越來越強調綜合血脂譜管理的重要性。對于心血管高危風險進行一級預防的人群，以及已有心血管疾病的極高危人群進行二級預防的人群，已經嚴格控制低密度脂蛋白膽固醇和非高密度脂蛋白膽固醇在達標范圍內，是否就已經足夠了呢？

　　在新版指南中，明確指出了對于已經控制低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白達標的高危極高危風險人群，仍然要關注其他血脂指標升高帶來的“殘余”心血管風險。今天就重點為大家介紹新版指南中給出的2個重要血脂指標。

　　載脂蛋白B

　　與總膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇等血脂指標不同，載脂蛋白B的數值是對導致動脈粥樣硬化的所有載體蛋白的量化指標，其中包括了低密度脂蛋白，極低密度脂蛋白（甘油三酯），中等密度脂蛋白以及脂蛋白a。

　　相比低密度脂蛋白膽固醇，載脂蛋白B這個指標能夠更準確地反映和衡量促進動脈粥樣硬化的載脂蛋白顆粒數量。

　　如果低密度脂蛋白已經控制達標，但載脂蛋白B水平仍然偏高，這可能主要存在兩種情況。一種情況是極低密度脂蛋白數量多，代表著甘油三酯水平升高，而另一種情況，則是低密度脂蛋白雖然水平較低，但其中小而密的低密度脂蛋白顆粒更多，這些都是進一步帶來心血管風險的重要因素。

　　監測載脂蛋白B的水平，對于識別有代謝綜合征患者，甘油三酯升高人群，以及有糖尿病問題患者的真實心血管風險，有著重要意義。新指南指出，當低密度脂蛋白達標時，有些患者的載脂蛋白B水平仍然很高，這可能會掩蓋殘余風險，導致治療不足。

　　載脂蛋白B指標，到底在多少才算正常呢？指南中也給出了明確的界定。

　　對于尚無心血管疾病，但存在高危風險的一級預防人群，即使低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白均已達標，仍然應該嚴格控制載脂蛋白B水平，控制到1.8mmol/L以下；

　　對于糖尿病合并心血管風險因素的人群，載脂蛋白B水平也應控制到1.8mmol/L以下；

　　高甘油三酯血癥人群，年齡40歲以上，合并一個其他心血管風險因素的，載脂蛋白B應控制到1.8mmol/L以下；

　　亞臨床動脈粥樣硬化人群，血管鈣化評分大于300的人群，載脂蛋白B水平要求控制到1.4mmol/L以下；

　　已有心血管疾病的人群，載脂蛋白B也應控制到1.4mmol/L以下。

　　如何控制載脂蛋白B的水平呢？主要可以通過生活調理和藥物干預兩個方面入手。

　　生活干預方面，控制肥胖，注意低脂低糖飲食，加強運動鍛煉，提升身體代謝機能，嚴格控制酒精攝入等，都是降低甘油三酯和載脂蛋白B的重要方法。

　　藥物治療方面，可以考慮強化他汀藥物的治療，在耐受他汀劑量下，可以考慮聯合依折麥布，PCSK9抑制劑等藥物進一步加強血脂控制，對于重度甘油三酯升高的患者，可以考慮服用二十碳五烯酸乙酯等降甘油三酯藥物來進一步降低甘油三酯和載脂蛋白B水平。

　　脂蛋白a

　　脂蛋白a是一個類似于低密度脂蛋白的顆粒，但結構上與低密度脂蛋白不同，其在血液中的濃度主要與遺傳因素相關，因此多數情況下，脂蛋白a水平都處于一個相對穩定的濃度。

　　已經有越來越多的研究表明，脂蛋白a升高是一個獨立的心血管疾病風險因素。脂蛋白a水平超過125nmol/L（50mg/dL）,就屬于高危風險了，大約有20%的人受到此影響，相比脂蛋白a水平正常人群，此類人群心血管疾病相對風險增加了40%。需要注意的是，脂蛋白a水平升高，心血管疾病風險會持續升高。脂蛋白a水平大于100mg/dL時，心血管疾病相對風險升高200%。

　　新指南中明確指出，脂蛋白a升高與非致命性心血管疾病，主動脈瓣疾病，心血管經以及全因死亡風險升高之間存在強關聯性，是一個主要遺傳風險因子，檢查脂蛋白a水平，評估脂蛋白a升高帶來的心血管疾病風險，也是非常重要的。

　　新指南指出，對于脂蛋白a升高的個體，早期管理可調節的風險因素至關重要，這些可調節的風險因素包括更強化的血脂管理，血壓控制和血糖控制。采取健康生活方式，更低的低密度脂蛋白控制，更嚴格的血壓血糖控制，通過這些其他風險因素的控制，能夠使脂蛋白a的個體，心血管風險降低約67%。

　　目前還沒有能夠針對性降低脂蛋白a的藥物獲批上市，強化他汀藥物治療能夠有助于降低脂蛋白a帶來的心血管風險，此外，PCSK9抑制劑在強效降低低密度脂蛋白和載脂蛋白B的同時，還具有一定的脂蛋白a降低作用，對于最大耐受劑量他汀治療下低密度脂蛋白和載脂蛋白B控制未達標，而且同時存在脂蛋白a升高的人群，可優先考慮合用PCSK9抑制劑類藥物，進一步控制整體血脂水平，加強心血管疾病風險控制。

　　參考文獻：

　　Blumenthal, R, Morris, P, Gaudino, M. et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. null2026, 0 (0) .