北京
近日，國家醫保局發布《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），明確自2026年4月1日起施行。
《細則》對定點醫藥機構、參保個人等的欺詐騙保情形作出明確界定，進一步扎緊醫保基金監管制度籠子，守護群眾“救命錢”。
《細則》明確，定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物或服務等方式，誘使、引導他人冒名或虛假就醫、購藥的，可以認定為條例規定的“誘導他人冒名或者虛假就醫、購藥”情形。
《細則》列明定點醫藥機構五類將被依法處罰的行為
組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后非法收購、銷售。
將非醫藥費用納入醫保基金結算。
將非定點或暫停醫保服務機構的費用納入結算（急救、搶救除外）。
將已結算費用再次結算。
以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫保基金支出。
《細則》明確個人六類以騙取醫保基金為目的的情形
憑借其他參保人員從定點醫藥機構開具的醫藥服務單據、處方就醫購藥并享受醫保待遇。
故意隱瞞醫藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫療保障經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還。
在享受醫保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫用耗材、醫療服務項目并轉賣，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫療保險藥品。
將本人醫療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益。
其他以騙取醫療保障基金為目的的情形。
此外，《細則》明確，定點醫藥機構未按照規定使用藥品耗材追溯碼的，可以依照《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）相關規定處罰。即由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。
定點醫藥機構及其工作人員通過說服、虛假宣傳、減免費用、提供額外財物（服務）等方式引導他人冒名或者虛假就醫、購藥的；明知他人以騙取醫療保障基金為目的，冒名或者虛假就醫、購藥，仍然協助其就醫、購藥的；組織他人利用醫保騙保購買藥品、醫用耗材后，非法收購、銷售等情形，都將按照《條例》相關規定進行處罰。即處以騙取金額2倍以上5倍以下罰款，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格。
《細則》原文如下
醫療保障基金使用監督管理條例實施細則
第一章 總則
第一條 根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱條例）《社會保險經辦條例》等有關法律、行政法規，制定本實施細則。
信息來源：央視新聞
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