為進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，省醫(yī)療保障局日前修訂印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)確定評估細(xì)則》和《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)確定評估細(xì)則》，均自2026年4月1日起施行。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)確定評估細(xì)則》明確， 以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診所備案憑證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點(diǎn)：

綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；

專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

獨(dú)立設(shè)置的急救中心；

安寧療護(hù)中心、血液透析中心、康復(fù)醫(yī)療中心、護(hù)理院（中心）；

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

盲人醫(yī)療按摩所；

企事業(yè)單位內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請簽訂補(bǔ)充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關(guān)費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算管理。

申請醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時具備以下條件：

正式運(yùn)營至少3個月；

除盲人醫(yī)療按摩所外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書的醫(yī)師，且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)并已注冊3個月及以上，并連續(xù)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保3個月及以上（退休返聘除外）；盲人醫(yī)療按摩所應(yīng)配備持有中國殘聯(lián)核發(fā)的《盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書》的專業(yè)技術(shù)人員3名（含）以上，按摩床10張（含）以上，服務(wù)場所建筑面積120平方米（含）以上。

主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；醫(yī)保管理人員應(yīng)連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外）。

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

具有應(yīng)用藥品耗材追溯碼的條件，承諾納入定點(diǎn)管理后按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；

具備醫(yī)保支付資格動態(tài)運(yùn)維條件，維護(hù)相關(guān)人員登記備案信息（醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類等人員），形成“一醫(yī)一檔”；

按規(guī)定妥善儲存并上傳患者檢驗(yàn)、影像等原始資料；

符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

• 以醫(yī)療美容、生活照護(hù)、種植牙、健康體檢等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

• 基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；

• 未依法履行行政處罰責(zé)任的；

• 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

• 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

• 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

• 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

• 法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信名單（失信被執(zhí)行人）的；因醫(yī)療服務(wù)行為受到有關(guān)行政部門處罰未滿1年的；

• 近2年內(nèi)有非法行醫(yī)、非法醫(yī)療廣告、診室外包等不規(guī)范經(jīng)營行為的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有因違規(guī)被中止、解除或終止醫(yī)保（長護(hù)）協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的；

• 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)

　　定點(diǎn)零售藥店是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)保參保人員提供藥械零售服務(wù)的藥店。

　　《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)確定評估細(xì)則》明確，申請醫(yī)保定點(diǎn)的零售藥店應(yīng)同時具備以下條件：

在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；

至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，注冊在該零售藥店所在地3個月及以上，且連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保管理人員應(yīng)連續(xù)在本單位參保3個月及以上（退休返聘除外），并簽訂1年及以上勞動合同且在合同期內(nèi)；

按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識，保健品、食品、日用品、化妝品等非醫(yī)藥器械產(chǎn)品單獨(dú)設(shè)區(qū)陳列；

具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；

具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼；

具有應(yīng)用藥品耗材追溯碼的條件，并承諾納入定點(diǎn)管理后按規(guī)定使用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“應(yīng)掃盡掃、應(yīng)傳盡傳”；

符合法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點(diǎn)申請：

• 未依法履行行政處罰責(zé)任的；

• 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

• 因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；

• 因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；

• 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

• 法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信名單（失信被執(zhí)行人）的；因受到市場監(jiān)督管理部門行政處罰未滿1 年的；

• 同一法人主體（投資主體）或法定代表人的相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)長護(hù)機(jī)構(gòu)，1年內(nèi)有因違規(guī)被中止、解除或終止醫(yī)保（長護(hù)）協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查處理等情況的；

• 法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。