一個糖尿病腎病兼高血壓，冠心病的治療全案

男，56歲，身高164cm，體質量74kg，BMI 27.51kg/m2。2011年1月初診。

2型糖尿病14年，已經出現糖尿病腎病，糖尿病周圍神經病變，高血壓病20年，冠心病20年。刻下癥：雙下肢膝以下重度水腫，雙手指腫脹，雙眼瞼浮腫；神疲乏力；畏寒，納差；嗜睡；大便調，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐膩，脈偏沉弱。血壓（BP )165/90 mmHg，肌酐（CR） 267μmol/L。

中醫診斷：消渴病，證屬寒滯經脈、水濕內停。

治法：溫陽散寒、利水消腫。

方藥：以大黃附子湯加減。大黃15g，白附子15g，黃芪30g，丹參30g，茯苓120g。

2011年9月5日第9診

患者服用上方加減8個月?？滔掳Y：雙足面及足踝水腫，手腫脹及眼瞼浮腫基本消失；仍神疲乏力，活動后明顯，仍有嗜睡，納可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黃膩，脈弦硬略滑數。

輔助檢查：BP 140/85 mmHg，尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，膽固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2h PG 11.2mmol/L，24小時尿蛋白定量3.9g。

治療改以益氣通絡、利水消腫為法。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，酒大黃15g，黃連15g，神曲9g，丹參30g，水蛭粉3g，生姜15g。

2012年5月7日第13診

患者服用上方加減8個月?？滔掳Y：雙下肢時有輕度水腫，乏力，多食易饑，時有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齒痕，苔腐膩，脈沉偏澀。

輔助檢查：BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24小時尿蛋白定量 3.62g。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉45g，酒大黃9g，川芎15g，白芍15g，當歸15g，水蛭粉6g（分兩次沖服）。

2013年7月8日第23診

患者服用上方加減14個月?？滔掳Y：雙下肢乏力，雙腳踝處仍時有水腫，納眠可，二便調。舌胖大，有齒痕，舌底滯，苔膩黃白相間，脈偏弦稍弱。

輔助檢查：BP 120/80 mmHg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24小時尿蛋白定量2.25g。

方藥：生黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，水蛭粉6g（分兩次沖服），丹參15g，生大黃9g。其后患者癥狀未再發，不再隨診。

患者水濕內停，水屬陰，陰盛則陽衰，故見畏寒；一方面濕性重著，故見雙下肢沉重乏力；另一方面濕阻氣機，清氣不升故見神疲，嗜睡，脈沉；水濕困脾，故見納差。證屬寒滯經脈、水濕內停，治宜溫陽散寒、利水消腫。

靶方選用大黃附子湯以溫腎降濁，加用黃芪以補氣升陽固澀，丹參活血養血，黃芪配伍丹參以益氣養血、通絡瀉濁；加用大量茯苓以利水消腫降壓。

第9診次時，患者已無畏寒之陽虛表現，但仍有水腫及蛋白尿，故改用仝氏益氣消水湯合仝氏芪丹軍蛭湯，以益氣活血、利水通腎絡；患者血糖偏高，加用黃連以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。

第13診，患者癥狀及指標均有好轉，血糖及血脂均得到控制，故去黃連和神曲，但患者出現心悸的癥狀，為氣虛血瘀的表現，加用川芎、白芍、當歸以活血養陰；水蛭粉加量以加強減少蛋白尿之效。

第23診，患者癥狀緩解，繼續應用上方，水腫有所減輕，血壓控制良好，故保持茯苓用量，減少澤瀉用量。