2026年4月15—21日是第32個全國腫瘤防治宣傳周，今年的主題是“腫瘤防治，贏在整合”。值此之際，《康迅網(wǎng)》特別推出【“醫(yī)”線生機(jī)·臨床思維】腫瘤疑難病例系列訪談專欄。本期我們邀請浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院陳國鋒教授，復(fù)盤一例罕見胃肝樣腺癌從“絕望”到“長生存”的全程管理。

病例概要:

患者：男性，71歲

初診時間：2020年9月

診斷：胃肝樣腺癌Ⅳ期（T3N1-2M1，肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移）

關(guān)鍵特征：

· AFP 13045.6 ng/ml（正常值＜20 ng/ml，升高650倍以上）

· 肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，最大約5.3 cm×3.2 cm

· 免疫組化：AFP（+）、GPC3（+）、HepPar-1（部分+）

治療經(jīng)過：

· 轉(zhuǎn)化治療：含鉑雙藥化療聯(lián)合免疫治療，共5周期

· 手術(shù)治療：腹腔鏡探查轉(zhuǎn)開腹遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃

· 術(shù)后病理：ypT0N0，TRG 0（原發(fā)灶無腫瘤殘留）

· 維持治療：口服化療聯(lián)合免疫治療

隨訪結(jié)局：術(shù)后無病生存超過65個月，持續(xù)NED狀態(tài)

他71歲，確診時胃癌已肝轉(zhuǎn)移，Ⅳ期，腫瘤標(biāo)志物AFP爆表至13000+ ng/ml。

他說：“不治了，我兩個兄弟都沒活過72歲。”

然而5個周期后，肝臟轉(zhuǎn)移灶失去活性；術(shù)后病理：ypT0N0，TRG 0——原發(fā)灶里找不到癌細(xì)胞了。

如今，他已無病生存超過65個月。

“我不治了”——一個讓醫(yī)生“咯噔”一下的開場

2020年9月，陳國鋒教授在消化內(nèi)科會診中第一次見到這位患者。

71歲男性，體檢發(fā)現(xiàn)肝臟占位，后經(jīng)胃鏡及病理確診為胃癌肝轉(zhuǎn)移，Ⅳ期。

“這個患者當(dāng)時有一件事讓我記憶猶新。”陳國鋒教授回憶道，“他說‘我這個病不治了’，因為他兩個兄弟都是72歲走的，他認(rèn)為自己也活不過一年。”

陳教授心里“咯噔”了一下。

“根據(jù)我們的經(jīng)驗，胃癌肝轉(zhuǎn)移的平均生存期就是6個月左右。這個患者有這么多肝臟轉(zhuǎn)移，理論上的生存時間一般不會超過1年。”

但仔細(xì)評估后，陳教授發(fā)現(xiàn)患者全身情況尚可。“我總覺得想跟他努力一下。”經(jīng)過溝通，患者和家屬最終接受了治療方案。

臨床思維：晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，但“預(yù)后差”不等于“無計可施”。患者的一般狀況是決定是否嘗試轉(zhuǎn)化治療的重要依據(jù)——ECOG評分好、器官功能尚可的患者，值得爭取手術(shù)機(jī)會。

認(rèn)識對手：披著“胃癌”外衣的“肝癌”

胃肝樣腺癌是胃癌中一種罕見的特殊亞型，在所有胃癌中占比約1%~10%。

“它的主要臨床特點(diǎn)就是侵襲性高、肝臟轉(zhuǎn)移早。”陳國鋒教授指出，“手術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的比例也很高，預(yù)后比較差。”

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，胃肝樣腺癌的肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高達(dá)60.6%，從發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移到手術(shù)的中位時間僅7.4個月，遠(yuǎn)短于普通胃腺癌的20.6個月。

為什么這么“兇”？

胃肝樣腺癌之所以得名，是因為它在病理學(xué)上同時具有腺癌區(qū)和肝樣分化區(qū)，免疫組化表達(dá)與肝細(xì)胞類似——AFP、GPC3、HepPar-1等呈陽性。這種“肝樣”特性，使它具備了向肝臟“歸巢”侵襲的生物學(xué)基礎(chǔ)。

如何早期識別？

血清AFP顯著升高是重要的警示信號。文獻(xiàn)報道，54%~87%的胃肝樣腺癌患者存在血清AFP升高。

這位患者入院時AFP高達(dá)13045.6 ng/ml，是正常值的650倍以上——這是一個強(qiáng)烈的“紅色警報”。

要不要治？——MDT定調(diào)：嘗試轉(zhuǎn)化

面對這位Ⅳ期患者，陳國鋒教授團(tuán)隊啟動了每周三雷打不動的胃腸腫瘤MDT討論。參與科室包括胃腸外科、放射科、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、病理科、放療科等。

最終決策：不做姑息，嘗試轉(zhuǎn)化。

轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)，是通過全身治療將不可切除的晚期腫瘤轉(zhuǎn)化為可切除狀態(tài)，為患者爭取根治性手術(shù)的機(jī)會。

當(dāng)時，晚期胃癌的轉(zhuǎn)化治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化方案。團(tuán)隊結(jié)合CSCO診療指南的推薦、患者的具體病情（肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移）以及當(dāng)時可及的治療手段，經(jīng)過MDT充分討論后，制定了含鉑雙藥化療聯(lián)合免疫治療的綜合方案。值得注意的是，免疫治療在當(dāng)時應(yīng)用于晚期胃癌仍處于早期探索階段，這一決策體現(xiàn)了團(tuán)隊在循證基礎(chǔ)上的個體化嘗試。

臨床思維：罕見腫瘤往往缺乏高級別循證證據(jù)，臨床決策需要“舉一反三”——借鑒同類腫瘤的治療經(jīng)驗，結(jié)合腫瘤的分子特征，在指南框架內(nèi)做出個體化選擇。

何時手術(shù)？——影像+生物標(biāo)志物的“雙重確認(rèn)”

第3周期：初見成效

治療3個周期后，影像學(xué)評估顯示：肝臟轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，胃部原發(fā)灶也同步縮小。

更關(guān)鍵的是，AFP從13000+ ng/ml降至正常范圍。

“AFP是胃肝樣腺癌治療有效的評估指標(biāo)之一。”陳教授指出。AFP的動態(tài)變化，成為判斷治療是否有效的“實(shí)時風(fēng)向標(biāo)”。

第5周期：時機(jī)成熟

5個周期后，再次評估發(fā)現(xiàn)：肝臟病灶繼續(xù)退縮，胃病灶縮小已不明顯，但從手術(shù)角度看，“胃已經(jīng)可以接受手術(shù)治療”。

但有一個核心問題：肝臟的轉(zhuǎn)移灶到底是“縮小了”還是“死透了”？

為了回答這個問題，團(tuán)隊加做了PET-CT。前后對比發(fā)現(xiàn)，肝臟病灶的SUV值已降至正常范圍——提示腫瘤細(xì)胞可能已失去活性。

基于影像學(xué)變化和生物標(biāo)志物的雙重確認(rèn)，團(tuán)隊決定：手術(shù)。

臨床思維：轉(zhuǎn)化治療中“何時手術(shù)”是核心決策節(jié)點(diǎn)。影像學(xué)的“病灶縮小”不等于“可以手術(shù)”，需要結(jié)合功能影像（PET-CT）和生物標(biāo)志物綜合判斷病灶是否真正“滅活”。手術(shù)太早，轉(zhuǎn)化不充分；手術(shù)太晚，患者可能錯失窗口期或出現(xiàn)耐藥。

開進(jìn)去看到了什么？——腹腔鏡探查轉(zhuǎn)開腹

術(shù)前，團(tuán)隊先行腹腔鏡探查。

“腹腔里面很干凈，肝臟病灶已完全退縮。”陳教授回憶，“但肝臟有一個特點(diǎn)，因為腫瘤退縮后，肝臟有所縮小，腹腔里有少量積液。”

最讓團(tuán)隊印象深刻的是胃部病灶：“退縮得相當(dāng)厲害，切下來的標(biāo)本里面，病灶已經(jīng)完全淺微化，縮得很小。”

術(shù)中，腹水脫落細(xì)胞陰性，腹壁結(jié)節(jié)冰凍病理未見腫瘤細(xì)胞。手術(shù)方式為遠(yuǎn)端胃切除+D2淋巴結(jié)清掃+胃空腸Roux-en-Y吻合。

術(shù)后病理：TRG 0——腫瘤完全消失

術(shù)后病理給出了答案：ypT0N0，TRG 0。

TRG是評估新輔助/轉(zhuǎn)化治療后腫瘤退縮程度的指標(biāo)。TRG 0意味著原發(fā)灶中找不到任何殘留腫瘤細(xì)胞——這是病理學(xué)上的“完全緩解”。

“TRG 0級，我們也很高興。”陳教授說，“這說明胃的病灶里已經(jīng)找不到腫瘤細(xì)胞。雖然肝臟里還有很多結(jié)節(jié)，我們不清楚是否完全滅活，但根據(jù)TRG 0的表現(xiàn)來看，我們可以比較欣喜地認(rèn)為，肝臟里的腫瘤可能也已經(jīng)滅活。”

臨床思維：轉(zhuǎn)化治療后的病理學(xué)反應(yīng)（TRG）是判斷療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，也是預(yù)測長期生存的最強(qiáng)指標(biāo)之一。TRG 0~1的患者，往往能獲得更長的無病生存和總生存。

長期生存的啟示：超過65個月NED

術(shù)后，患者繼續(xù)接受替吉奧+PD-1維持治療，方案經(jīng)MDT討論決定。

隨訪超過65個月，患者目前處于NED（無疾病證據(jù)）狀態(tài)，肝臟和腹腔未見復(fù)發(fā)跡象。

“這個結(jié)果超出我們的意料。”陳教授坦言，“我們也希望通過這個病例，來指導(dǎo)我們的一些臨床實(shí)踐。”

隨訪經(jīng)驗分享：

· 影像學(xué)：腹部增強(qiáng)CT、肝臟磁共振常規(guī)復(fù)查（肝臟轉(zhuǎn)移灶雖已滅活，但影像學(xué)上仍可見改變）

· 血液學(xué)：腫瘤標(biāo)志物常規(guī)監(jiān)測，包括AFP

· 內(nèi)鏡：每2年左右做一次胃鏡復(fù)查

專家點(diǎn)睛

胃肝樣腺癌雖兇，但并非無計可施。這例患者的經(jīng)驗告訴我們?nèi)c(diǎn)：

第一，不拋棄、不放棄。晚期不等于終局，患者一般狀況尚可時，值得爭取轉(zhuǎn)化治療的機(jī)會。

第二，AFP是“眼睛”。動態(tài)監(jiān)測AFP變化，可以實(shí)時判斷療效、指導(dǎo)決策。

第三，影像+病理雙重確認(rèn)再手術(shù)。病灶“縮小”不等于“可切”，PET-CT確認(rèn)無活性、AFP降至正常，才是手術(shù)時機(jī)的信號。

從個案到臨床研究，這個成功病例已啟發(fā)團(tuán)隊啟動前瞻性研究。期待更多晚期胃癌患者從中獲益。

——陳國鋒 教授

審稿專家丨浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 陳國鋒教授