NF1伴脊柱側(cè)彎診療難度高、挑戰(zhàn)大？一文梳理分型診療原則、手術(shù)創(chuàng)新技術(shù)及椎旁腫瘤靶向治療方案！

【本期要點(diǎn)】

• NF1伴脊柱側(cè)彎需重視早期識(shí)別，營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎常伴有椎體楔形變、貝殼樣改變等特征性影像學(xué)，術(shù)前需通過(guò)磁共振評(píng)估硬脊膜擴(kuò)張情況；非營(yíng)養(yǎng)不良型則與特發(fā)性脊柱側(cè)彎相似，脊柱弧度整體和諧[1-4]。

• Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病（NF1）伴脊柱側(cè)彎是其常見(jiàn)骨并發(fā)癥，分為營(yíng)養(yǎng)不良型（萎縮型）和非營(yíng)養(yǎng)不良型（非萎縮型），前者發(fā)病早、進(jìn)展迅速、預(yù)后差，在診療策略上與非營(yíng)養(yǎng)不良型有顯著區(qū)別，是臨床診療核心重點(diǎn)[1-2]。

• 50%以上的NF1患兒合并椎旁腫瘤，因毗鄰重要臟器與神經(jīng)血管手術(shù)切除受限，其與脊柱側(cè)彎高度相關(guān)[2,4-7]；靶向藥物為控制腫瘤的重要方案，可實(shí)現(xiàn)瘤體管理與多維度臨床癥狀改善。

NF1作為常染色體顯性遺傳性全身性疾病，以多系統(tǒng)受累為核心特征，脊柱側(cè)彎是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，且50%以上的NF1患兒合并椎旁腫瘤，二者相互作用加重病情復(fù)雜性，給臨床診療帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)[1-2]。基于此，“醫(yī)學(xué)界”誠(chéng)邀南京鼓樓醫(yī)院?jiǎn)誊娊淌诨谂R床實(shí)踐與系列研究，從NF1伴脊柱側(cè)彎的臨床特征出發(fā)，梳理分型診療策略，解析椎旁叢狀神經(jīng)纖維瘤（PN）的靶向治療路徑，并明確整體診療原則，為臨床破解NF1伴脊柱側(cè)彎診療難題提供實(shí)操思路。

NF1伴脊柱側(cè)彎的臨床特征與個(gè)體化診療策略

NF1伴脊柱側(cè)彎的臨床診療以分型為核心，營(yíng)養(yǎng)不良型與非營(yíng)養(yǎng)不良型存在顯著差異，且因疾病本身解剖特點(diǎn)，治療面臨多重獨(dú)特挑戰(zhàn)，需依托技術(shù)創(chuàng)新制定個(gè)體化方案。

臨床特征：識(shí)別不同分型的核心表現(xiàn)，把握早期診斷要點(diǎn)

NF1伴脊柱側(cè)彎主要分為營(yíng)養(yǎng)不良型（萎縮型）和非營(yíng)養(yǎng)不良型（非萎縮型），其中營(yíng)養(yǎng)不良型占多數(shù)。營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎通常以后凸為主，部分患者可見(jiàn)（4-6節(jié)）椎骨呈尖銳突起，其發(fā)病年齡小，保守治療效果較差，需要早期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，且內(nèi)固定并發(fā)癥率較高[2-3]。喬軍教授表示，NF1伴脊柱側(cè)彎患者不僅存在軀體功能缺失，還可能因外觀(guān)異常產(chǎn)生嚴(yán)重心理問(wèn)題，生活質(zhì)量顯著下降。脊柱側(cè)彎可以發(fā)生在椎體各個(gè)部位，其中頸椎和腰骶椎的側(cè)彎處理難度更大，對(duì)患者生活質(zhì)量影響也更為顯著。

NF1伴脊柱側(cè)彎的兩種類(lèi)型鑒別并不復(fù)雜，臨床中需重視早期識(shí)別與診斷。其中營(yíng)養(yǎng)不良型以椎體楔形變、貝殼樣改變、椎弓根變細(xì)、椎弓根間距增寬、硬脊膜擴(kuò)張及肋骨鉛筆樣病變?yōu)楹诵奶卣鳎：喜⒆倒軆?nèi)腫瘤、椎旁腫瘤、硬膜膨出等，治療難度大且預(yù)后較差，其早期識(shí)別可依托特征性影像學(xué)表現(xiàn)。非營(yíng)養(yǎng)不良型則與特發(fā)性脊柱側(cè)彎相似，脊柱弧度整體和諧[1-3]。需特別注意的是，硬脊膜擴(kuò)張?jiān)贜F1患者中發(fā)生率為11%-29%[4]，腦脊液壓力會(huì)促使其持續(xù)擴(kuò)張并侵蝕周?chē)切越Y(jié)構(gòu)，且手術(shù)中極易受損引發(fā)腦脊液漏，進(jìn)而增加感染風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)前需通過(guò)磁共振明確硬脊膜擴(kuò)張情況并針對(duì)性處理[2]。

此外，肋骨頭脫位突入椎管是NF1伴脊柱側(cè)彎的常見(jiàn)伴隨表現(xiàn)，臨床中部分醫(yī)師會(huì)顧慮矯形手術(shù)可能加重神經(jīng)功能損傷，但喬軍教授介紹到，出現(xiàn)肋骨頭脫位的NF1患者多無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙，且矯形術(shù)后隨著椎體旋轉(zhuǎn)的矯正，肋骨頭多可復(fù)位[8]。

診療策略：分型施治為原則，技術(shù)創(chuàng)新突破手術(shù)難點(diǎn)

針對(duì)NF1伴脊柱側(cè)彎的診療，需嚴(yán)格遵循分型施治、個(gè)性化干預(yù)的核心原則，同時(shí)結(jié)合疾病本身的解剖特點(diǎn)與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化手術(shù)策略，借助技術(shù)革新突破傳統(tǒng)手術(shù)的局限性，這也是提升診療效果的關(guān)鍵。

在基礎(chǔ)治療原則上，非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎以支具治療和功能鍛煉等保守治療為主，而營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎因保守治療效果差，畸形進(jìn)展迅速，需堅(jiān)持早期識(shí)別、早期手術(shù)干預(yù)的原則[1,7]，對(duì)于年齡偏低的患兒，可采用生長(zhǎng)棒治療；對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)彎患者，術(shù)前可通過(guò)頭環(huán)牽引降低脊椎僵硬度、擴(kuò)大椎管容積，提升手術(shù)矯形效果。

表1：營(yíng)養(yǎng)不良型與非營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎對(duì)比[1-2,9-11]

針對(duì)NF1患者椎弓根發(fā)育不良導(dǎo)致的置釘困難、內(nèi)固定穩(wěn)定性差、嚴(yán)重側(cè)后凸畸形等核心手術(shù)難點(diǎn)，喬軍教授分享了一系列特色手術(shù)策略。

• 采用導(dǎo)航及可視化置釘技術(shù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)的置釘操作，顯著提高椎弓根螺釘植入準(zhǔn)確率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可增加植入密度，提升內(nèi)固定穩(wěn)定性；對(duì)于椎弓根極細(xì)的患者，采用鉤固定替代。臨床證實(shí)，放置良好的鉤固定強(qiáng)度遠(yuǎn)優(yōu)于固定不良的椎弓根螺釘。

• 應(yīng)用南京鼓樓醫(yī)院原創(chuàng)的衛(wèi)星棒技術(shù)，通過(guò)增加內(nèi)植入棒的密度來(lái)增加穩(wěn)定性；隨著導(dǎo)航技術(shù)和多棒技術(shù)的發(fā)展，目前單一后路手術(shù)已經(jīng)能解決植入密度低、椎弓根螺釘不牢固等以前很多無(wú)法解決的問(wèn)題；早期可通過(guò)取大段腓骨或異體脛骨條做前柱支撐，提升融合效果。

• 對(duì)于嚴(yán)重的側(cè)后凸畸形，可以采取術(shù)前頭顱重力牽引、骨盆牽引松解脊柱，使脊髓提前適應(yīng)，降低術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率，提高矯形效果，其他方式還有多節(jié)段松解和SPO截骨。

（注：此材料為專(zhuān)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考）

NF1伴脊柱側(cè)彎合并椎旁PN的管理

椎旁腫瘤與脊柱側(cè)彎相關(guān)性極強(qiáng)

50%以上的NF1患兒存在椎旁腫瘤，該腫瘤血供豐富、生長(zhǎng)迅速，會(huì)對(duì)椎體形成持續(xù)性壓迫，導(dǎo)致椎體在應(yīng)力下出現(xiàn)破壞吸收，還會(huì)引發(fā)羥基磷灰石合成障礙、骨骼礦化異常。因此，當(dāng)椎體周?chē)嬖谏窠?jīng)纖維瘤（NF）時(shí)，患者更容易出現(xiàn)脊柱畸形[2]。

臨床研究也證實(shí)，椎旁腫瘤與脊柱側(cè)彎存在極強(qiáng)相關(guān)性：伴有椎旁腫瘤的NF1患者，椎體骨骼發(fā)育異常的發(fā)生率更高，脊柱側(cè)彎的畸形程度也更嚴(yán)重，且椎旁腫瘤多位于脊柱側(cè)彎的凹側(cè)[5]；患有椎旁PN的NF1患者，脊柱畸形發(fā)生率比無(wú)椎旁PN的患者高出6倍（OR=5.9，95%CI：1.81-19.44）[6]；椎旁PN與脊柱側(cè)彎呈強(qiáng)相關(guān)（OR=3.01，95%CI：2.42-3.74）[7]。部分研究還將椎旁NF視作營(yíng)養(yǎng)不良型脊柱側(cè)彎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)之一，并被認(rèn)為是最常見(jiàn)的特征之一[4]。需要注意的是，相關(guān)性并不等同于因果關(guān)系，臨床治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎看待。

喬軍教授指出，脊椎區(qū)域富含神經(jīng)血管，包括主動(dòng)脈、肺、腸等，手術(shù)不僅無(wú)法完全切除椎旁腫瘤，還可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，所以藥物靶向治療是縮小瘤體、控制病情的重要選擇。

MEK抑制劑：椎旁腫瘤靶向治療的重要方案之一

MEK抑制劑司美替尼作為靶向用藥，可有效控制NF1患者PN的進(jìn)展，減輕脊柱椎旁腫瘤的腫瘤負(fù)擔(dān)，同時(shí)改善患者多項(xiàng)臨床癥狀[12]。

一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽Ⅱ期臨床試驗(yàn)（SPRINT研究）共納入50例伴有癥狀且無(wú)法手術(shù)的NF1-PN兒童患者（中位年齡10.2歲；范圍3.5~17.4歲）接受司美替尼治療。結(jié)果顯示，司美替尼治療NF1-PN患兒的客觀(guān)緩解率（ORR）為68%（34/50），瘤體中位體積減小27.9%；3年無(wú)進(jìn)展生存率（PFS）達(dá)84%，而自然史組僅15%[12]，并且患兒疼痛、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)/呼吸功能等癥狀均有臨床意義上的改善；在安全性方面，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是1級(jí)和2級(jí)胃腸道癥狀（惡心、嘔吐或腹瀉）、肌酸激酶水平無(wú)癥狀升高、痤瘡樣皮疹和甲溝炎[12]。在中國(guó)患者中，一項(xiàng)為期4年的中國(guó)NF1-PN兒童患者治療隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)，納入16例無(wú)法手術(shù)、伴有癥狀/進(jìn)展性的NF1-PN兒童患者（中位年齡11歲，范圍4-16歲）。結(jié)果顯示，經(jīng)司美替尼治療后，經(jīng)研究者評(píng)估的客觀(guān)緩解率（ORR）為81.3%，87.5%（14/16例）患兒PN中位體積減小45.6%（范圍：20.1%-61.2%）；在安全性方面，所有患者均報(bào)告了治療相關(guān)不良事件，主要為發(fā)熱（38%）和皮疹（50%），根據(jù) CTCAE 5.0標(biāo)準(zhǔn)均為1或2級(jí)嚴(yán)重程度[13]。

蘆沃美替尼作為另一MEK抑制劑，已于2025年5月在我國(guó)獲批用于2歲及2歲以上伴有癥狀、無(wú)法手術(shù)的NF1-PN兒童及青少年患者。一項(xiàng)多中心、開(kāi)放標(biāo)簽、單臂Ⅱ期研究截至2024年9月23日，共納入了46例2~18歲（不含18歲）無(wú)法手術(shù)的兒童患者，接受蘆沃美替尼（5mg/m2，qd，28天為1個(gè)周期）治療，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為25.1個(gè)月。結(jié)果顯示研究者評(píng)估的ORR為60.5%（95%CI：44.4~75.0），26例患者部分緩解。瘤體中位緩解持續(xù)時(shí)間（DOR）暫未達(dá)到預(yù)計(jì)終點(diǎn)。在安全性方面，21.7%的患者發(fā)生了3級(jí)治療相關(guān)不良事件，3.1%的患者報(bào)告了治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件[14]。

（注：以上研究結(jié)果來(lái)自不同研究，不能進(jìn)行直接比較）

在MEK抑制劑適用人群判斷上，喬軍教授表示需結(jié)合患者脊柱側(cè)彎與腫瘤的病情綜合考量：①對(duì)于椎旁腫瘤合并嚴(yán)重脊柱側(cè)彎的患者，需先實(shí)施脊柱矯形手術(shù)，術(shù)后輔以藥物控制腫瘤；②對(duì)于無(wú)明顯脊柱側(cè)彎但椎旁腫瘤合并明確癥狀（例如疼痛、腹盆腔臟器或神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的癥狀等）的患者，若無(wú)法手術(shù)可采用藥物干預(yù)，且所有適用患者均需在多學(xué)科評(píng)估后制定用藥方案。③對(duì)于椎旁腫瘤合并脊柱側(cè)彎但不合并其他非骨科相關(guān)并發(fā)癥的患者，需要具體判斷椎旁PN與脊柱側(cè)彎的關(guān)系。需先評(píng)估瘤體是否壓迫脊髓導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)功能障礙；無(wú)脊髓壓迫者，需評(píng)估瘤體與脊柱側(cè)彎的解剖位置關(guān)系、瘤體毗鄰部位的椎體形態(tài)、生物力學(xué)一致性等，必要時(shí)請(qǐng)骨科會(huì)診。

（注：此材料為專(zhuān)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)分享，僅供醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人士參考）

小結(jié)

脊柱側(cè)彎是NF1常見(jiàn)的骨并發(fā)癥，也是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素[1-2]。但隨著導(dǎo)航輔助置釘、衛(wèi)星棒等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)的安全性與矯形效果得到了有效提高。需注意的是，NF1患兒常合并椎旁腫瘤，其與脊柱側(cè)彎高度相關(guān)，會(huì)加重脊柱畸形，且因毗鄰重要神經(jīng)血管與臟器，手術(shù)切除受限[2,4-7]。MEK抑制劑作為靶向藥物，可有效控制腫瘤進(jìn)展、縮小瘤體，還能從疼痛、生長(zhǎng)發(fā)育、生活質(zhì)量等多維度改善患者癥狀[12-14]。臨床需遵循分型施治、個(gè)體化干預(yù)原則，結(jié)合手術(shù)技術(shù)創(chuàng)新與靶向藥物治療，聯(lián)合多學(xué)科評(píng)估制定方案，為NF1伴脊柱側(cè)彎患者提供更規(guī)范、有效的診療策略。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

喬軍 教授

南京鼓樓醫(yī)院

• 博士，副主任醫(yī)師
  

• 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)脊柱感染學(xué)組委員
  

• 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員
  

• 江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)骨腫瘤學(xué)組委員
  

• 第一作者發(fā)表SCI文章20篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金、江蘇省自然科學(xué)基金、中國(guó)博士后基金
  

• 《BMC Musculoskeletal Disorders》欄目副主編

本期受訪(fǎng)專(zhuān)家：?jiǎn)誊娊淌?/p>

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審批編碼：CN-180572 過(guò)期日期：2026-07-10

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