醫保局官方解答來了！PD-1、聯用等醫保報銷難題有望破局

最新執行的“2025版醫保目錄”將PD-1抑制劑、抗VEGF藥物等腫瘤藥的醫保支付范圍，從寬泛的“疾病適應癥”，收緊、細化為精確到具體藥物的聯合治療方案，初衷是讓醫保支付更精準、貼合臨床循證證據。

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但是，實際執行的過程里面臨兩大核心報銷困局。

• 單藥報銷難：醫保只認固定聯合方案，但臨床中因患者年齡、體質、毒性耐受等問題，醫生需調整為單藥或簡化聯合方案，這類更適配患者的治療方案反而無法報銷，患者需全額自費；
• 聯用報銷難：兩種均在醫保內的藥物，聯用已是臨床/國際指南一線方案，但老藥說明書未更新該聯用說明，醫保審核只認說明書，導致其中一種藥無法報銷，患者治療費用大幅增加。

困局背后是三重結構性矛盾。

1. 藥品說明書更新速度遠慢于臨床進展，且跨藥企協調更新說明書動力不足、藥監審批周期長；
2. 國家醫保明確“臨床用藥不受目錄限定、以說明書為準”，但地方醫保/醫院為規避違規風險，僅按目錄簡化表述審核，執行一刀切；
3. 各省醫保配套政策（特例單議、DRG 考核、藥占比）差異大，部分地區醫院因成本壓力缺乏引進創新藥的動力。

4月17日，國家醫保局發布《關于醫保目錄內部分藥品支付范圍答醫療保險雜志社記者問（2026年第一批）》。

針對近期地方醫保部門及醫療機構反映的醫保目錄內部分藥品支付限定條件理解不一致、執行尺度存在差異的問題，國家醫保局首次作出官方解答。

為統一標準、明確政策，保障制度公平與患者權益，國家醫保局醫藥服務管理司會同局內基金監管司、醫保中心，組織藥學、臨床、醫保領域專家開展論證，形成了明確的指導意見。

核心要點如下：

PD-1維持治療報銷：用法用量說了算，不局限于適應癥描述

• 關鍵突破：聯合用藥后的維持治療，可參考藥品說明書“用法用量”部分執行，只要符合說明書規定，醫保即可報銷，不再只盯著“適應癥”文字描述。
• 適用藥品：信迪利單抗、替雷利珠單抗、特瑞普利單抗、卡瑞利珠單抗等PD-1產品。
• 臨床意義：70多歲患者用雙藥方案也能正常報銷，醫生可根據患者情況靈活調整治療方案。

新藥+老藥聯用報銷：以最新獲批新藥說明書為準

• 核心原則：聯用方案若在最新獲批新藥說明書中有明確記載，即便老藥說明書未更新該聯用適應癥，老藥也可正常報銷。
• 例外情況：聯用醫保目錄外藥品或目錄內有明確支付限定的藥品不適用此規則。
• 典型案例：維泊妥珠單抗+利妥昔單抗治療淋巴瘤，利妥昔單抗雖無對應聯用適應癥，仍可按醫保報銷。

超說明書用藥報銷：一事一議，專家評估定規則

臨床情況復雜，暫按現有規定執行；后續國家將按 “一事一議” 原則組織專家制定規則，同時建議臨床盡量按說明書用藥。

醫保局還針對4個具體藥品的報銷邊界做了明確界定，為臨床和醫保審核提供清晰指引國家醫療保障局：

此次醫保局主動回應臨床痛點，不僅解決了當下的報銷難題，更標志著醫保規則正從“靜態管理”向“動態響應”轉變。

以新藥說明書為準的規則，解決了跨企業說明書更新動力不足、審批周期長的問題。既保持醫保支付的精準性，又為醫生提供治療靈活性。