【理賠實錄】意外險遭拒賠，硬剛保險公司，5196元一分不少全拿回！——第894期

投保不是結束，只是服務的開始

理賠簡報

中國平安小頑童6號少兒意外險

投保時間：2024年11月15日

出險時間：2025年08月04日

理賠申請：2026年03月23日

賠款到賬：2026年04月16日

繳納保費：68元

理賠金額：5196.89元

理賠詳情

? 2024.11.15 投保

在2024年11月15日，曹女士給自己6歲的孩子小榮，配置了一份中國平安小頑童6號少兒意外險

總保費68元。

? 2025.08.04 出險

去年8月，小榮因不慎碰傷了下頜，入院治療，縫了十七針并且在醫院進行的激光疤痕修復治療。

曹女士在治療期間第一時間聯系了保瓶兒的理賠老師，詢問在醫院做美容科修復是否可以理賠；

隨后經過理賠確認，只要不是在專業醫美醫院，在正常醫院做了疤痕修復都可以理賠。

? 2026.03.23 提交理賠材料

在2026年3月23日，曹女士整理好了所有的材料，提交給了保險公司，申請理賠。

但是保險公司的反饋是，不予報銷激光治療的費用，理由是沒有額外買面部醫療的保額；

在經過我們的理賠老師仔細確認條款后，發現保險條款沒有單獨說明不予報銷面部修復疤痕的費用，認為保險公司制作保單的時候沒有劃分好責任；雖然保險公司表示太免責條款里有說明，但是我們的理賠老師質疑保險公司特約條款里沒有說明，特約責任應當優先免除責任；

在理賠老師指導下，曹女士跟保險公司據理力爭，最后理賠也是順利完成了。

? 2026.04.16 理賠到賬

經過保險公司的理賠部門再次審核之后，還是全額給曹女士做了理賠；

共計理賠金額：5196.89元

理賠現場

案例來自保瓶兒團隊，禁止盜用

小榮這次的理賠雖然幾經波折，但是也好在順利完成了。

其實它的經歷并非孤例，很多朋友在投保的時候，其實都不會那么仔細地注意條款，所以到理賠的時候，經常有可能會遇到拒絕賠付，或者打折賠付的情況。

但是，遇到拒賠千萬不要慌，很多時候，只要找對方法，只要不是故意騙保，最后大多都能順利理賠下來。

如果遇到拒賠我們應該怎么辦呢？可以按以下四個步驟應對：

第一，找到保險公司提供的拒賠理由，根據條款據理力爭

收到拒賠通知的時候，一般都會寫明因為什么不予理賠，就像本案中，保險公司最初以“沒有額外購買面部醫療”為由拒賠。

但理賠老師核對保單后發現，特約責任中明確說明了面部意外美容醫療的定義，并沒有明確說明不予理賠。抓住了這個邏輯漏洞，有理有據地反駁。

第二，找保險公司申訴

在明確條款依據后，向保險公司的理賠部門申訴，并且附上完整的材料和溝通記錄，其實很多爭議在這一步就能解決了。

第三，直接打電話投訴

如果前面兩步都不奏效，那也不用再多跟保險公司廢話了；

直接打投訴電話——12378銀保監熱線，非常管用；

也可以打95511，比如本案中理賠老師就建議直接投訴，不過最后還沒到投訴這一步，理賠就順利解決了。

第四，訴訟

一般到第三步保險公司都會滑跪認慫，重新協商理賠了。但是萬一仍然沒有解決，就直接提起起訴。

在司法實踐中，法院一般都會偏向消費者。

尤其是遇到像本案這樣條款表述模糊、責任劃分不清的情況，保險法第三十條更是有明確的撐腰——對條款有爭議的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。

90%的案例最后都會調解理賠。

如果你對理賠有什么疑問，歡迎隨時聯系保瓶兒。

而且只要是在保瓶兒配置的保險產品，在出險后都可以第一時間聯系我們，理賠老師會全程協助你進行理賠。