在慢性乙型肝炎（CHB）的治療史上，核苷（酸）類似物（NAs）無疑是最重要的藥物類別之一。從早期的拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯(ADV），到如今的恩替卡韋（ETV）、替諾福韋酯（TDF）、丙酚替諾福韋（TAF）、艾米替諾福韋（TMF），再到最新上市的甲磺酸普雷福韋（PDF），這一類藥物不斷迭代升級。

這些藥物的名字里，很多都帶有一個共同的“詞根”——“福韋”。今天，我們就從“阿德福韋”和“阿德福韋酯”這兩個看似一樣，實則不同的名字說起，聊聊NAs背后的藥物結構故事。

阿德福韋 vs 阿德福韋酯：一個“酯”字，差在哪里？

阿德福韋（PMEA）是核心的活性抗病毒成分。但因其化學結構的特殊性，存在極性大、脂溶性差的問題，口服后很難被胃腸道吸收進入血液，換句話說，PMEA“不能成為吃下去就能被胃腸道吸收且發揮療效的藥品”。

阿德福韋酯（ADV）則是為了解決這個問題而誕生的“前藥”。科學家在阿德福韋的基礎上做了一個小改動——加上了磷脂基團，提高了分子的脂溶性，從而提升了胃腸吸收能力。但問題并沒有完全解決。ADV在血液中極不穩定，不到2分鐘就會被代謝成原始活性藥物PMEA。活性藥物還沒來得及到達肝臟發揮作用，就已經在血液中被“提前釋放”了。結果就是：抗病毒效果不理想，而且由于藥物全身暴露量高，腎毒性較大，臨床只能小劑量（10mg）給藥 1。所以，PMEA和ADV并不相同，PMEA是發揮抗病毒作用的“活性成分”，ADV是承載活性成分的“前藥”。

圖1 PMEA、ADV分子結構

從“不能成藥”到“靶向低毒”：前藥設計的兩次飛躍

從PMEA到ADV，是整個NAs類藥物研發的縮影，事實上所有的NAs類藥物都是從PMEA發展過來的。NAs的核心活性成分[如PMEA、替諾福韋（TFV）]均為高極性磷酸/磷酸類化合物，在成藥過程中存在兩大關鍵瓶頸：一、脂溶性差——口服吸收困難；二、缺乏肝靶向性——藥物在全身分布，容易引起腎毒性、骨密度下降等副作用。為了解決這兩個問題，藥物化學家們采用了兩種不同的優化策略。

策略一：提升脂溶性，解決吸收問題

為了解決活性成分能否成藥的問題，誕生了ADV、TDF等第一代前藥。通過酯化修飾，藥物的口服吸收確實改善了，但血液穩定性不足的問題依然存在。TDF在血液中的半衰期只有0.4分鐘，很快就會被代謝成活性成分TFV，導致腎臟和骨骼的暴露量較高，長期使用存在骨腎安全性風險 2 。

后續的TAF、TMF在這一思路上做了進一步優化 3-?。通過引入磷酰胺化結構，TAF、TMF在血液中的穩定性大幅提升（半衰期分別達到30.6分鐘和31.8分鐘），細胞膜穿透性也更好。因此，TAF和TMF可以用更小的劑量（25mg）達到與TDF（300mg）相當的療效，同時骨腎安全性顯著改善。但代價是——血脂相關不良事件發生率升高。

圖2 PMEA、TFV、TDF、TAF、TMF分子結構

策略二：實現藥物肝臟靶向性

這是更進階的研發思路。既然乙肝病毒主要在肝細胞內復制，為什么不把藥物“定向送達”到肝臟呢？HepDirect?肝靶向技術就是這一思路的典型代表。以PDF為例，科學家在PMEA的基礎上引入芳基磷酸環二酯結構，形成了全新的前藥。

基于HepDirect?肝靶向技術，使得PDF血液中足夠穩定，半衰期長達2-6小時，遠高于ADV（<2分鐘）、TDF（0.4分鐘）、TAF(30.6分鐘）和TMF（31.8分鐘）。只有當PDF到達肝臟時，才會被肝臟中特異性高表達的酶活化，從而釋放出活性抗病毒成分PMEA。活化后的產物帶有電荷，難以穿過肝細胞膜外流，從而實現活性藥物在肝臟內的高濃度蓄積 ? ，直接發揮抗病毒療效。

圖3 PMEA、PDF分子結構

PDF III期臨床試驗證實了HepDirect?肝靶向技術的臨床價值：PDF抗病毒療效確切，同時藥物相關不良事件發生率顯著更低，在腎臟安全性和骨密度保護方面均優于TDF。值得一提的是，在乙肝表面抗原（HBsAg）下降幅度上，PDF組顯著高于TDF組，治療144周時HBsAg≤1000 IU/mL的患者比例高達46.1%。現有數據表明，PDF憑借其肝臟靶向機制，可能帶來具有臨床意義的額外獲益——HBsAg持續降低，這對追求功能性治愈的患者尤為重要 ? ，同時也有利于降低肝硬化肝癌發生率。

PDF 96周 III期臨床試驗數據已發表于國際肝病領域頂級期刊《Hepatology》，獲得了國際肝病學界的專業認證。在國家衛生健康委員會發布的《原發性肝癌診療指南》中，PDF被列為HBV相關肝癌患者的1級推薦、1A級證據 ?。

小結

從“難以成藥”到“成功成藥”，從“全身分布”到“肝臟靶向”，NAs的迭代歷程，本質上是藥物化學家持續優化藥物特性的進化史。每一次分子結構的精細改進，最終都轉化為患者臨床療效與用藥安全性的切實提升。

參考文獻

[1] Danta M, Dusheiko G. Adefovir dipivoxil: review of a novel acyclic nucleoside analogue. Int J Clin Pract. 2004 Sep;58(9):877-86. doi: 10.1111/j.1742-1241.

[2] Antoniou T, Park-Wyllie LY. Tenofovir: a nucleotide analog for the management of human immunodeficiency virus infection. Pharmacotherapy. 2003 Jan;23(1):29-43.

[3] Di Perri G. Tenofovir alafenamide revisited. Infez Med. 2020 Dec 1;28(4):525-533.

[4] Ma HN, Cao KS. Tenofovir amibufenamide: A potential alternative for chronic hepatitis B treatment. World J Gastroenterol. 2025 Mar 14;31(10):102580.

[5] Reddy KR, Matelich MC. Pradefovir: a prodrug that targets adefovir to the liver for the treatment of hepatitis B. J Med Chem. 2008 Feb 14;51(3):666-76.

[6] GAO YANHANG. A randomized, double-blind, phase 3, non-inferiority trial of pradefovir mesylate versus tenofovir disoproxil fumarate in chinese patients with chronic hepatitis B.[J]. Hepatology, 2026, 15 1.

[7] 中華人民共和國國家衛生健康委員會醫政司.原發性肝癌診療指南（2026年版）[J/OL].協和醫學雜志,1-36[2026-04-26].