（一）心肺腦復蘇（CPR）核心考點

• CPR 核心原則： 遵循C-A-B流程，即胸外按壓（Circulation）→開放氣道（Airway）→人工呼吸（Breathing）。
  

• 現場急救核心操作

最簡便有效的人工呼吸法：口對口人工呼吸（無設備依賴，可即刻實施）。

呼吸停止急救步驟：置患者頭低位，托起下頜，捏鼻、口對口人工呼吸。

成人胸外按壓參數：頻率100~120 次 / 分，深度 5~6cm，按壓點為兩乳頭連線中點。

心跳驟停判斷：首要步驟為檢查頸動脈搏動，同時快速評估意識和呼吸。

復蘇核心原則：迅速果斷診斷，就地正確搶救，而非優先轉送醫院。

（二）麻醉藥理學 局部麻醉藥

作用機制：阻斷電壓門控鈉離子通道，抑制神經纖維去極化，阻斷動作電位傳導。

• 腎上腺素配比計算： 100ml 利多卡因 + 0.5ml 腎上腺素，最終濃度為1:200000。

  腎上腺素使用禁忌：甲亢、陰莖 / 手指 / 足趾末端手術禁用；心血管疾病患者不適用；局麻藥中適宜濃度為 1:200000，嚴禁 1:1000 濃度使用。

• 局麻藥毒性反應

核心誘因：血管豐富區域吸收過快、誤入血管、超劑量使用。

臨床表現：先中樞神經系統興奮（驚厥、抽搐），后循環系統抑制，并非優先作用于心血管。

預防措施：加微量腎上腺素、使用最低有效濃度、術前應用鎮靜藥、嚴控劑量、減慢注藥速度。

• 局麻藥一次最大劑量（教材標準）：普魯卡因 1000mg，可卡因 200mg，丁卡因 80mg，利多卡因 500mg，布比卡因 200mg。

易錯點：利多卡因反復使用易產生快速耐藥性。

肌肉松弛藥

• 藥物分類

去極化肌松藥：琥珀膽堿（唯一臨床常用代表）。

非去極化肌松藥：阿曲庫銨、順阿曲庫銨、維庫溴銨、泮庫溴銨、筒箭毒堿、羅庫溴銨。

• 代謝與臨床選擇

阿曲庫銨 / 順阿曲庫銨：經霍夫曼消除 + 血漿酯酶水解代謝，不依賴肝腎功能，肝功能不全患者首選；大劑量使用代謝產物勞丹諾辛可致中樞興奮。

琥珀膽堿：經血漿膽堿酯酶水解，大面積燒傷患者敏感性升高，易誘發嚴重高鉀血癥，禁用；起效快、時效短，為剖宮產手術首選肌松藥。

• 組胺釋放特性：阿曲庫銨、筒箭毒堿有明顯組胺釋放作用；維庫溴銨、順阿曲庫銨、羅庫溴銨無顯著組胺釋放。

預給量原則：為縮短起效時間，預給量為氣管插管劑量的1/5~1/10。

吸入麻醉藥

• 核心理化特性與臨床效應

血氣分配系數：數值越小，麻醉誘導越快、蘇醒越快；七氟烷血氣分配系數低，為小兒麻醉誘導首選。

油 / 氣分配系數：數值越高，麻醉強度越大，MAC 值（最低肺泡有效濃度）越小。

• 重點藥物特性

氟烷：肝毒性強，肥胖患者全麻術后黃疸最常見于氟烷麻醉；門脈高壓患者禁用；子宮平滑肌松弛作用弱，不宜用于剖宮產。

氧化亞氮（N2O / 笑氣）：腸梗阻為絕對禁忌（可使閉合腔隙壓力急劇升高）；可增加腦血流和顱內壓。

七氟烷、氟烷：氣味香甜、氣道刺激性小，適合小兒麻醉誘導。

乙醚：1846 年 Morton 公開臨床演示成功，標志現代麻醉學誕生。

流量分級：新鮮氣流量＞4L/min為高流量吸入麻醉。

血管活性藥與圍術期常用藥

• 降壓藥分類與靶點

鈣通道阻滯劑：尼卡地平（外周血管為主）、維拉帕米（心肌為主）、尼莫地平（高選擇性腦血管，用于腦血管病）。

ACEI 類：卡托普利，主要作用于血管緊張素轉換酶（ACE），常見不良反應皮疹、皮膚瘙癢。

硝酸酯類：硝酸甘油主要作用于小靜脈，降低心臟前負荷。

α 受體阻滯劑：酚妥拉明，用于嗜鉻細胞瘤、休克、外周血管痙攣性疾病，禁大劑量用于心絞痛治療。

β 受體阻滯劑：普萘洛爾，適應證為心絞痛、甲亢、竇性心動過速、高血壓；支氣管哮喘為絕對禁忌。

急救用藥：過敏性休克首選縮血管藥物為腎上腺素。

• 鎮靜鎮痛藥物

嗎啡：鎮痛、鎮咳、縮瞳、劑量依賴性呼吸抑制；治療劑量對正常人循環無明顯影響；可釋放組胺誘發支氣管痙攣；不良反應為便秘、呼吸減慢、成癮性，而非腹瀉。

苯二氮卓類：咪達唑侖代謝產物無鎮靜活性，肌注無明顯疼痛；地西泮靜脈注射易致局部疼痛。

氯胺酮：可升高眼壓，青光眼患者禁用；非住院患者全麻使用并發癥多。

依托咪酯：對循環系統影響極小，心肌缺血患者麻醉誘導首選。

專科用藥：卡馬西平為一線抗癲癇藥；美多巴為帕金森病核心治療藥；溴化新斯的明用于重癥肌無力治療。

（三）麻醉生理學 呼吸生理

• 呼吸過程分類： 外呼吸（肺通氣 + 肺換氣）；內呼吸 = 組織細胞與毛細血管血液的氣體交換。

• 肺泡表面活性物質

合成部位：肺泡 Ⅱ 型上皮細胞，成分為脂蛋白復合物。

核心作用：穩定大小肺泡容積、降低肺泡表面張力、增加肺順應性（而非降低）、減少肺間質和肺泡內組織液生成。

核心參數：成年男性解剖死腔平均為128ml；PaO2＜60mmHg為低氧血癥診斷界值。

• 功能余氣量（FRC）

定義：平靜呼氣末存留于肺內的氣體量。

生理作用：穩定肺泡內氣體分壓；FRC 減少易形成動靜脈分流，FRC 增加會降低肺換氣效率。

• 散熱方式： 外界溫度高于機體溫度時，蒸發散熱為唯一有效散熱途徑。

• 單肺通氣低氧血癥處理：優先檢查導管位置、吸引氣道分泌物；非通氣肺行高頻噴射通氣；通氣肺加用低水平 PEEP（≤10cmH2O）；禁用 Mapleson 環路行 CPAP。

• 核心計算公式

心輸出量（CO）= 每搏量（SV）× 心率（HR）。

心臟指數（CI）正常范圍2.5~4.0L/(min·㎡)，＜2.5 提示心功能不全。

• 負荷評估指標

心室后負荷：臨床常用平均動脈壓（MAP） 反映。

心室前負荷：中心靜脈壓（CVP）、肺毛細血管楔壓（PCWP，正常 6~12mmHg）。

• 電生理與神經調節

心室肌動作電位平臺期離子基礎：Ca2 + 緩慢內流，K + 外流。

副交感神經對體循環最顯著影響：調節心率；交感神經支配汗腺的受體為M 受體。

• 心肌氧耗核心評估指標：收縮壓 × 心率（RPP），冠心病患者術中重點監測。

• 二尖瓣狹窄最常見心律失常：心房顫動；房顫對循環的主要影響：減少心室充盈。

• Bezold-Jarisch 反射：左心室血容量下降→心率減慢、血壓下降。

• 體溫與腦代謝

體溫調節中樞：下丘腦。

體溫每降低 1℃，腦代謝率下降6%~7%，基礎代謝率同步下降 6%~7%。

靜息狀態腦平均氧耗量：3~3.5ml/(100g·min)。

• 顱內壓調節： PaCO2 升高、PaO2 下降→腦血管擴張→腦血流量與腦容量增加→顱內壓升高；顱內壓增高的容積代償主要依靠腦脊液排出顱外。

• 體液與電解質

體液占比：成年女性體液總量占體重50%，成年男性占 60%。

離子分布：細胞外液主要陽離子為 Na+；細胞內液主要陽離子為 K+，其次為 Mg2+（非 Ca2+）。

酸堿平衡：代謝性酸中毒核心變化為 pH↓、HCO3-↓、BE↓，PaCO2 呈代償性下降（非升高）；低鉀性堿中毒最常見于胃幽門梗阻。

• 能量代謝

影響能量代謝最顯著因素：肌肉活動。

食物特殊動力作用最強：蛋白質。

基礎代謝率（BMR）影響最顯著疾病：甲狀腺功能亢進。

腎臟生理：急性大失血時少尿的主要原因是腎小球毛細血管血壓降低；動靜脈血氧含量差最小的器官為腎臟。

（四）臨床麻醉核心操作與專科麻醉 氣道管理與困難氣道

• 氣管插管核心原則

經鼻插管適應證：預計保留氣管導管超過 72h；禁忌證：顱底骨折、鼻道畸形、嚴重凝血功能障礙、腦脊液漏，下頜骨骨折非禁忌。

• 困難氣管插管首選且最有效方法：纖維支氣管鏡引導插管。

• 喉痙攣

常見誘因：淺麻醉下拔管、吸痰操作、口咽通氣道刺激、小兒氯胺酮麻醉后。

典型表現：吸氣性高調嘯鳴音、紫紺。

處理：首要措施為面罩加壓吸氧；嚴重喉痙攣首選靜脈注射琥珀膽堿 + 氣管插管機械通氣。

• 誤吸防控

高風險人群：吞咽困難、飽胃、幽門梗阻患者，麻醉誘導核心風險為嘔吐與誤吸。

創傷患者防誤吸最安全方法：充分表面麻醉后清醒氣管插管。

術前禁食水：成人擇期手術禁食 6~8h，小兒術前禁食時間短于成人。

椎管內麻醉與神經阻滯

• 椎管內麻醉核心考點

蛛網膜下腔阻滯（腰麻）：藥物注入蛛網膜下腔，其下端止于S2 平面；常規穿刺點為L3~4 腰椎間隙；老年患者特點：起效快、擴散廣、作用時間長。

硬膜外阻滯：老年患者特點：起效快、擴散廣，局麻藥用量減少；最嚴重并發癥為全脊麻，表現為給藥后數分鐘內心跳呼吸驟停。

• 麻醉平面要求： 經尿道前列腺電切術需阻滯平面達T10。

絕對禁忌：接受抗凝治療患者禁用硬膜外鎮痛（PCEA），易誘發硬膜外血腫。

• 脊柱體表定位（真題高頻）

C7 棘突：頸部最大突起棘突。

肩胛岡連線：平 T3 棘突。

肩胛下角連線：平 T7 棘突。

髂嵴最高點連線：平 L4 棘突 / L3~4 椎間隙。

髂后上棘連線：平 S2 平面。

• 神經阻滯并發癥

頸叢阻滯：常見并發癥為氣胸、膈神經麻痹、喉返神經阻滯（聲嘶、呼吸困難）、全脊麻、局麻藥中毒。

胸椎椎旁阻滯：可誘發霍納綜合征（瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球凹陷、球結膜充血、病變區域無汗）。

專科手術麻醉核心要點

• 胸科手術麻醉

肺隔離術適應證：大咯血 / 肺膿腫、肺葉 / 全肺切除、支氣管斷裂 / 成形術、動脈導管未閉、食管腫瘤切除。

左側肺癌伴咯血：首選右側雙腔支氣管插管全麻，避免血液流入健側肺。

肺大泡手術麻醉禁忌：氣道峰壓＞15cmH2O，需保證誘導平穩、充足呼氣時間、足夠麻醉深度。

• 神經外科麻醉

ASA 分級：顱腦外傷后昏迷、顱內壓增高行急診開顱術，分級為ASA Ⅳ 級。

甘露醇藥理效應：快速輸注后早期出現高血容量，核心作用為滲透性利尿，尿量顯著增加；后期可出現低血容量、CVP 下降，不會出現尿量減少。

• 產科麻醉

剖宮產肌松藥首選：琥珀膽堿。

核心禁忌：胎兒娩出前禁用嗎啡、地西泮、咪達唑侖，慎用哌替啶；嘔吐誤吸是產婦死亡的主要原因之一。

• 骨科手術麻醉

全髖關節置換：麻醉并非以全麻為首選；骨粘合劑使用可致髓腔壓力驟升、血壓下降，可預防性使用升壓藥。

嚴重骨盆骨折：失血量最多可達4000ml；失血性休克時最先出現的反應為交感神經興奮。

• 老年患者麻醉

術前心率＜60 次 / 分，若運動能力正常，無需特殊處理。

生理變化：閉合氣量隨年齡增加，動脈血氧分壓、腦血流量、心輸出量、腎小球濾過率隨年齡增長而降低。

（五）術前評估與 ASA 分級

• ASA 分級標準（真題必考，精準記憶）

1. 級：健康患者，無器官系統功能障礙，麻醉手術耐受性好。

2. 級：輕度系統性疾病，無功能受限，日常活動不受影響。

3. 級：嚴重系統性疾病，功能仍處于代償范圍內。

4. 級：嚴重系統性疾病，已失代償，威脅生命安全。

5. 級：瀕死患者，無論手術與否，24h 內生存概率低。

6. 級：腦死亡患者，器官擬用于移植手術。

• 術前評估核心指標

呼吸功能簡易評估：吹火柴試驗；屏氣試驗正常值＞30 秒。

心血管高危界值：心胸比值＞0.7視為高危患者。

糖尿病擇期手術要求：空腹血糖控制在6.1~7.2mmol/L，尿酮體陰性，無酮癥酸中毒。

• 術前停藥原則

阿司匹林：心臟搭橋手術患者術前7 天停藥。

單胺氧化酶抑制劑：術前2 周停藥。

抗膽堿藥禁忌：心動過速、甲亢、高熱患者不用或少用。

（六）圍術期監測與并發癥處理

• 圍術期核心監測

信號分類：心電為電量信號；血壓、血氧、呼吸、體溫為非電量信號。

SpO2 監測原理：Hb 對 660nm 紅光吸收量遠大于 HbO2，HbO2 對 940nm 紅外光吸收量大于 Hb；通過光電容積描記法區分動脈血成分。

心跳驟停判斷：監護儀顯示心電波形消失時，首要操作是觸摸頸動脈搏動，而非先檢查電極或重啟監護儀。

• 輸血與輸液

現代輸血觀念：嚴格限制輸血適應證、慎重使用血漿、提倡輸注濃縮紅細胞、優先自體輸血，不常規補充鈣劑。

• 術 中補 液量構成：
  

  基礎需要量 + 術前欠缺量 + 術中不顯性丟失量 + 術中失血量 + 第三間隙體液丟失量。

溶血反應典型表現：輸血 10ml 左右即出現心前區壓迫感、腰背部酸痛、血紅蛋白尿、血壓下降。

• 常見并發癥處理

圍術期少尿最常見原因：有效循環血量不足。

急性左心衰核心治療：端坐位、高流量吸氧、嗎啡、血管擴張藥、糖皮質激素。

控制性降壓禁忌證：低血容量、嚴重貧血、嚴重動脈硬化、肝腎功能不全、凝血功能障礙。

（七）麻醉學史與法規速記

1846 年：Morton 公開演示乙醚麻醉成功，標志現代麻醉學誕生。

1885 年：Corning 首次證明硬膜外麻醉的可行性。

1899 年：Freund 在動物及人體成功實施蛛網膜下隙阻滯。

法規要點：醫師中止執業活動2 年以上，恢復執業需經考核合格后辦理重新注冊手續。

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