在冠狀動(dòng)脈旁路移植（冠脈搭橋）手術(shù)圍術(shù)期，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)狀態(tài)下，小劑量硝酸甘油可持續(xù)靜脈泵注，用于舒張心外膜冠狀動(dòng)脈及橋血管、緩解冠脈痙攣，同時(shí)降低心臟前后負(fù)荷、減少心肌氧耗，有效優(yōu)化冠脈及移植血管灌注、改善心肌血供，是術(shù)中預(yù)防心肌缺血、保護(hù)冠脈循環(huán)的基礎(chǔ)用藥。但硝酸甘油具有擴(kuò)張外周血管的藥理特性，易誘發(fā)或加重術(shù)中低血壓；當(dāng)患者出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓下降、冠脈灌注壓不足等低血壓狀態(tài)時(shí)，需遵循心臟手術(shù)圍術(shù)期用藥指南原則，及時(shí)聯(lián)用去甲腎上腺素作為一線(xiàn)血管活性藥物，通過(guò)強(qiáng)效收縮外周血管、提升并維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓，保障冠脈及重要臟器基礎(chǔ)灌注，在擴(kuò)冠改善心肌供血與循環(huán)穩(wěn)態(tài)維持之間實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)平衡，保障搭橋手術(shù)圍術(shù)期心肌及全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

此時(shí)臨床常用的去甲腎上腺素升壓+硝酸甘油擴(kuò)冠聯(lián)合泵注方案，年輕醫(yī)生常會(huì)產(chǎn)生這樣的疑問(wèn)：兩種作用相反的血管活性藥同時(shí)使用，藥效會(huì)不會(huì)直接抵消？這樣的聯(lián)用到底有沒(méi)有臨床價(jià)值，是否符合最新專(zhuān)家共識(shí)？

01

破除認(rèn)知誤區(qū)：兩藥并非對(duì)立，而是分層血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控

很多麻醉醫(yī)生對(duì)聯(lián)用方案的質(zhì)疑，源于對(duì)藥物藥理機(jī)制的片面理解，簡(jiǎn)單將其歸為“升壓藥+擴(kuò)血管藥”的對(duì)抗組合。但事實(shí)上，去甲腎上腺素與硝酸甘油的作用靶點(diǎn)、血管選擇性、臨床效應(yīng)定位不同，不存在藥效直接抵消，而是精準(zhǔn)的分層管理。

（一）去甲腎上腺素：守住器官灌注底線(xiàn)

去甲腎上腺素作為CABG圍術(shù)期一線(xiàn)首選升壓藥物，其藥理機(jī)制具有高度選擇性：

1. 核心受體作用：主要激動(dòng)α1受體，對(duì)心臟β1受體僅有微弱激動(dòng)作用，幾乎無(wú)β?受體激動(dòng)活性；

2. 血管作用特點(diǎn)：強(qiáng)效收縮全身小動(dòng)脈、小靜脈，以阻力血管收縮為主，快速提升平均動(dòng)脈壓（MAP）；

3. 心肌影響：微弱正性肌力作用，不顯著增加心肌耗氧量，避免加重心肌缺血；

4. 術(shù)中核心價(jià)值：快速糾正低血壓，維持MAP≥65-70mmHg，保障冠脈、腦、腎臟等重要器官灌注，尤其針對(duì)CABG術(shù)后心肌頓抑、血管低張力性低血壓，是維持器官灌注的基礎(chǔ)用藥。

（二）硝酸甘油：調(diào)節(jié)心臟負(fù)荷的“減壓閥”

硝酸甘油作為心血管麻醉常用血管擴(kuò)張劑，作用機(jī)制極具針對(duì)性：

1. 核心藥理機(jī)制：進(jìn)入體內(nèi)釋放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，舒張血管平滑肌；

2. 血管選擇性：優(yōu)先舒張靜脈血管，其次舒張冠狀動(dòng)脈，僅大劑量下輕度舒張動(dòng)脈阻力血管；

3. 術(shù)中核心價(jià)值：減少靜脈回心血量，降低心臟前負(fù)荷、左室舒張末壓；直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及移植橋血管，緩解冠脈痙攣，改善心肌缺血與心內(nèi)膜下灌注；同時(shí)降低心肌氧耗，改善肺淤血、低氧癥狀。

（三）聯(lián)用核心邏輯：穩(wěn)壓+減負(fù)，雙向優(yōu)化心肌氧供需平衡

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，兩種藥物的聯(lián)用是各司其職、互補(bǔ)協(xié)同，而非相互對(duì)抗：

⒈去甲腎上腺素：負(fù)責(zé)“提壓力、保灌注”，解決低血壓、器官灌注不足問(wèn)題；

⒉硝酸甘油：負(fù)責(zé)“降負(fù)荷、擴(kuò)冠脈”，解決心肌缺血、心臟負(fù)荷過(guò)重問(wèn)題；

⒊最終目標(biāo)：在維持穩(wěn)定冠脈灌注壓的前提下，降低心肌氧耗、改善心肌供血，實(shí)現(xiàn)CABG圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的精細(xì)化調(diào)控。

02

CABG術(shù)中為何必須聯(lián)用？

CABG手術(shù)患者多為高齡、多支冠脈病變、心功能受損人群，體外循環(huán)停機(jī)后易出現(xiàn)“低血壓+心肌缺血+容量超負(fù)荷”三重并發(fā)癥，單一用藥無(wú)法兼顧，這也是聯(lián)用方案成為臨床剛需的原因：

1. 單一去甲腎上腺素弊端：?jiǎn)渭兩龎簳?huì)增加心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致心肌做功增加、氧耗上升，加重心肌缺血，不利于心肌頓抑恢復(fù)；

2. 單一硝酸甘油弊端：?jiǎn)为?dú)使用會(huì)進(jìn)一步降低血壓，導(dǎo)致冠脈灌注壓不足，加重器官缺血，無(wú)法糾正低血壓狀態(tài)；

3. 聯(lián)用適配場(chǎng)景：針對(duì)停機(jī)后MAP＜65mmHg、中心靜脈壓/肺毛細(xì)血管楔壓升高、ECG提示心肌缺血、橋血管血流欠佳、脫機(jī)困難的患者，聯(lián)用可同時(shí)解決低血壓和心肌缺血兩大問(wèn)題。

03

最新指南/專(zhuān)家共識(shí)明確：規(guī)范聯(lián)用是合理策略

本文嚴(yán)格參照2025年國(guó)內(nèi)最新權(quán)威指南及國(guó)際心血管麻醉相關(guān)共識(shí)，明確該聯(lián)用方案的合規(guī)性：

1. 《成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期用藥專(zhuān)家共識(shí)(2025版)》

?明確去甲腎上腺素為心臟手術(shù)圍術(shù)期低血壓首選升壓藥物，目標(biāo)維持MAP≥65mmHg；

?指出硝酸甘油適用于血壓穩(wěn)定后，合并心肌缺血、心臟前負(fù)荷過(guò)高的患者，在升壓基礎(chǔ)上小劑量聯(lián)用硝酸甘油，是圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)管理的推薦方案；

?強(qiáng)調(diào)核心原則：先維持血壓穩(wěn)定，再啟動(dòng)血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)禁犧牲器官灌注單純擴(kuò)冠。

2. 《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)專(zhuān)家共識(shí)(2025)》

支持CABG術(shù)中去甲腎上腺素與硝酸甘油的個(gè)體化聯(lián)用，針對(duì)心肌頓抑、低灌注伴高容量負(fù)荷患者，聯(lián)用可提高脫機(jī)成功率，改善心肌氧供需平衡；

3. ESC/ACC/AHA急性心衰與心源性休克相關(guān)指南

心源性休克、低灌注狀態(tài)下，去甲腎上腺素為Ⅰ類(lèi)推薦升壓藥；血壓穩(wěn)定后，可謹(jǐn)慎聯(lián)用硝酸酯類(lèi)藥物，緩解心臟淤血、改善心肌缺血，且不增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。

指南核心結(jié)論：CABG術(shù)中去甲腎上腺素與硝酸甘油同時(shí)泵注，并非禁忌用藥，而是符合最新指南的精準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)管理方案，前提是嚴(yán)格把握用藥指征與劑量滴定。

04

臨床實(shí)操規(guī)范：精準(zhǔn)聯(lián)用，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

（一）聯(lián)用黃金指征（滿(mǎn)足以下任意2項(xiàng)及以上，結(jié)合整體血流動(dòng)力學(xué)綜合評(píng)估后，即可啟動(dòng)聯(lián)用）

1. MAP＜65mmHg，需去甲腎上腺素維持血壓；

2. 中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，提示前負(fù)荷過(guò)重；

3. ECG出現(xiàn)ST段異常、橋血管血流欠佳，提示心肌缺血或冠脈痙攣；

4. 體外循環(huán)停機(jī)困難、心肌頓抑，伴肺淤血、少尿；

5. 血乳酸輕度升高，提示器官灌注不足。

（二）絕對(duì)禁忌聯(lián)用場(chǎng)景（紅線(xiàn)）

1. 大劑量去甲腎上腺素仍無(wú)法維持MAP≥65mmHg，難治性低血壓；

2. 嚴(yán)重低血容量、右心功能衰竭、前負(fù)荷嚴(yán)重不足；

3. 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病；

4. 顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重青光眼（硝酸甘油禁忌證）；

5. 血乳酸進(jìn)行性升高、難治性心源性休克。

（三）標(biāo)準(zhǔn)化用藥流程

1.先穩(wěn)壓，后擴(kuò)冠：優(yōu)先泵注去甲腎上腺素，起始劑量0.05-0.3μg/(kg/min)，滴定至MAP維持65-70mmHg；

2. 小劑量啟動(dòng)硝酸甘油：血壓穩(wěn)定后，啟動(dòng)硝酸甘油泵注，起始劑量0.2-0.5μg/(kg/min)，緩慢滴定，嚴(yán)禁快速大劑量給藥；

3. 劑量調(diào)整原則：每5～10分鐘根據(jù)有創(chuàng)血壓、充盈壓微調(diào)劑量，以SBP下降不超過(guò)10～15mmHg、心肌缺血改善、心臟充盈壓下降為目標(biāo)；

4. 全程監(jiān)測(cè)指標(biāo)：有創(chuàng)動(dòng)脈壓、CVP、TEE、ECG、尿量、乳酸、橋血管血流，實(shí)時(shí)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化。

05

聯(lián)用臨床效果：1+1＞2，獲益明確

大量臨床實(shí)踐及指南證實(shí)，符合指征的規(guī)范聯(lián)用，可帶來(lái)明確臨床獲益：

? 維持穩(wěn)定MAP，保障心、腦、腎重要器官灌注；

? 優(yōu)化冠脈灌注壓，緩解心肌缺血、預(yù)防橋血管痙攣；

? 降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌氧耗，促進(jìn)心肌頓抑恢復(fù)；

? 提升體外循環(huán)脫機(jī)成功率，減少高劑量升壓藥使用；

? 改善肺淤血、增加尿量，降低圍術(shù)期心肺并發(fā)癥發(fā)生率。

06

總結(jié)

CABG術(shù)中去甲腎上腺素+硝酸甘油同時(shí)泵注，從來(lái)不是“相互抵消的無(wú)效用藥”，而是針對(duì)患者病理生理狀態(tài)的精準(zhǔn)分層麻醉管理策略，完全契合2025最新專(zhuān)家共識(shí)與國(guó)際指南。

臨床實(shí)操中，牢牢把握“先穩(wěn)壓、后擴(kuò)冠，小劑量、慢滴定、強(qiáng)監(jiān)測(cè)”的核心原則，根據(jù)患者實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)個(gè)體化調(diào)整劑量，就能在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，最大化發(fā)揮藥物協(xié)同作用，保障CABG手術(shù)麻醉安全與患者預(yù)后。

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