補腎藥的藥盒里面竟裝的是清肺藥的說明書？近日，有陜西咸陽的市民在陜西省中醫醫院竟然買到了醫院自制的“錯版藥”。反映醫院后，院方回應“僅說明書信息疏漏，藥品本身無質量問題，免費退換”。事后院方僅在院內張貼《召回通告》，并未依法在社會層面（官網或媒體）公開發布召回信息，有患者對于醫院的這種“草草召回”提出醫風醫德的質疑。

根據2025年年底公布的、今年5月15日將施行的《藥品管理法實施條例》，這種“名實不符”的藥品已被明確定義為“假藥”，有業內人士認為這可能是新法頒布后陜西首例假藥案。

補腎藥盒里竟是清肺藥說明書

藥盒上赫然印著補腎的“益腎清濁丸”，打開里面裝的說明書藥名卻印著清肺止咳的“清肺化痰合劑”，近日在陜西省中醫醫院，發生一起令人震驚的“錯版藥”風波。

5月7日上午，咸陽市民王先生稱因身體不適，來到了西安西華門十字的陜西省中醫醫院，在便民門診，醫生為他開具了5盒院內自制劑“益腎清濁丸”，繳費金額共計190.5元。然而當天下午，王先生稱服藥后卻出現不適：“我感到明顯的口干、面紅耳赤，甚至出現了惡心嘔吐的癥狀。”

當王先生拿出藥品再次檢查時，竟然發現在“益腎清濁丸”的藥盒里面，裝的紙質說明書頂端卻寫著“清肺化痰合劑說明書”幾個大字，而且5盒全部錯誤。

一個是用于腎虛濕熱型慢性前列腺炎，一個是用于氣管炎及感冒咳嗽。由于擔心服錯藥，王先生自行前往其他醫院體檢，雖然最終結果顯示“無特殊癥狀”，但這次經歷無疑給他帶來了不小驚嚇。

陜西省中醫醫院

院方回應“僅說明書疏漏，藥品無問題”

出于對藥不對版的擔憂，王先生意識到問題嚴重性后聯系院方。根據王先生提供的微信聊天記錄，5月7日當天，該院制劑中心曹姓工作人員添加王先生微信后，通過微信轉賬向王先生退還購藥的190.5元。

5月9日，該工作人員稱“內置說明書信息疏漏”，又通過微信向王先生發來他們在院內張貼的書面《召回通知》：我院自制劑益腎清濁丸（批號20251201），發現部分內置說明書存在問題，現發布召回通知，凡購買上述批次的患者可前往我院免費退換。除內置說明書問題外，該批藥品本身無質量問題，我院本著高度負責的態度，主動發起召回2026年5月7日前出售的該批次藥品。此次召回全程嚴格遵循《中華人民共和國藥品管理法》及《藥品召回管理辦法》等相關規定。

看起來院方的做法似乎十分嚴謹負責，但王先生查詢《藥品召回管理辦法》后發現，其中的第15條明確規定：確定藥品存在質量問題或者其他安全隱患的，應當立即決定并實施召回，同時通過企業官方網站或者藥品相關行業媒體向社會發布召回信息。召回信息應當包括以下內容：藥品名稱、規格、批次、持有人、藥品生產企業、召回原因、召回等級等。

筆者查詢醫院官網、微信公眾號等各個面向公眾的醫院媒體平臺后發現，醫院所謂的“召回”并沒有想象中那么合法和透明，該醫院并未依法公開發布任何關于藥品召回的信息。

王先生質疑：“光貼在醫院里，買過藥的人不再次去醫院，怎么能知道呢？”出于對其他購藥患者無法知曉此事的擔憂，王先生與博主取得聯系，希望借助媒體平臺進行公告。

貼在取藥窗口的召回通知

發藥人員謊稱官方已發布召回宣傳片

為進一步核實情況，5月9日博主前往陜西省中醫院進行實地探訪，經查看，該院僅在發藥窗口以及院內幾處電梯通道的并不起眼的公示欄上，張貼了A4紙打印的《召回通知》。

隨后，博主來到便民門診區域，發現旁邊有一整面墻均是“院內制劑展示區”，上面將該院自制的92種藥品及功效放大打印并展示出來，其中就包括“益腎清濁丸”和“清肺化痰合劑”。

而博主在便民門診掛號后，醫生依然正常開具“益腎清濁丸”。在發藥窗口，博主指著窗口右下角貼的《召回通知》，詢問工作人員通知上召回的藥怎么還繼續出售、是否還有問題，工作人員當著博主面檢查確認說明書無誤后發藥，并回復“這個跟另外一個藥說明書裝反了，（另一個藥）不是丸，是一個糖漿。藥品質量是沒問題的，你放心吃?！?/p>

博主追問：“這藥賣了多少？只貼在院內買過的人看不到通知怎么辦？”工作人員又回復“不知道賣了多少了，我們有宣傳片，在官網、官方微信，就是咱平時刷的那種小視頻啥的都會在上面發的?！?追問過程中，窗口內其他工作人員明顯警惕起來，紛紛湊往這里強調：“另一個說明書裝在里頭了，藥沒一點問題?！?/p>

經過查詢，工作人員說的這些平臺上并無相關信息。另外，若按工作人員“跟另外一個藥說明書裝反了”的說法，要召回的是否應該還有另一個裝反的藥？

患者拿的藥盒和說明書完全不符

新法規定“名不符實”涉嫌構成假藥

那么，僅僅是“說明書放反了”，真的就能用一句“信息疏漏”和“藥品無質量問題”一筆帶過嗎？

博主查詢相關法律發現，2025年12月31日國務院剛發布了新修訂的《中華人民共和國藥品管理法實施條例》，新法將于2026年5月15日起正式施行，其中第71條明確規定，下列情形屬于藥品管理法第98條第2款第2項規定的假藥：（二）在標簽、說明書上標注不具有的適應癥或者功能主治的；（三）藥品成份與其在標簽、說明書上標注的成份不符的。

業內有人士認為，如果嚴格按照標簽和說明書來界定，這種“藥名與說明書適應癥完全不符”的情況，在新規下已經觸碰了“假藥”的法律紅線。就算是在新法實施以前，也至少要按照《藥品管理法》第98條“有下列情形之一的，為劣藥：（七）其他不符合藥品標準的藥品?！碧幚怼?/p>

雖然院方堅稱藥品實物沒有問題，僅僅是說明書錯了，但在實際臨床應用中，患者是嚴格按照說明書的指示來服藥的。當患者拿到“益腎清濁丸”的盒子，閱讀“清肺化痰合劑”的說明書時，他們極有可能因為誤解而產生嚴重的用藥風險。

這位業內人士認為該事件可能屬于新法出臺后的陜西“首例假藥案”。

官網“整治醫德”，現實“草草召回”

耐人尋味的是，博主在瀏覽陜西省中醫醫院官方網站時發現，就在本次“錯版藥”事件發生并引發爭議的同時，從該院5月5日最新發布的內容來看，該院正在大力開展“整治醫德醫風”行動。

陜西省中醫醫院官網文章

一邊是掛在官網上的“整治醫德醫風”監督方式，一邊是現實中將錯就錯、試圖蒙混過關的“錯版藥”召回鬧劇。這種強烈的反差，不禁讓人對該院所謂的“醫德醫風建設”產生質疑。

售出可能導致患者身體不適的“問題藥品”，不主動、不全面、不徹底地向社會公眾告知風險，反而采取角落貼通知、私下替換庫存藥品說明書這種近乎“掩耳盜鈴”的方式試圖大事化小。“這種行為，究竟是醫德醫風的體現還是諷刺？”

王先生認為，醫德醫風不僅僅體現在醫生問診時的態度和藹與否或者是否廉潔，更體現在面對過錯時的擔當與坦誠。當一家三甲醫院在面對藥品標識嚴重錯誤時，首先想到的不是如何最大限度地保障患者知情權和安全，而是如何降低輿論影響、減少自身損失，這本身就是最大的醫風不正。

截至發稿前，省中醫院尚未就此事給出進一步的官方公開說明。我們期待監管部門能盡快介入調查，給公眾一個明確的交代。