冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理專家共識（2025版）

中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管麻醉分會

《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理專家共識》工作組

通信作者：韓建閣

Email: hanjiange@163.com

基金項目：天津市科技計劃項目（20JCZDJC00810）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）作為我國主要心血管疾病之一，患病率呈逐年上升趨勢。根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2023》，我國現(xiàn)有冠心病患者已達1 100余萬人。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）可顯著降低冠心病患者死亡率，改善心肌血供，提高患者生活質(zhì)量。科學(xué)有效個體化的圍術(shù)期管理符合加速術(shù)后康復(fù)（enhanced recovery after surgery， ERAS）策略，是實現(xiàn)患者術(shù)中安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)在該手術(shù)的圍術(shù)期管理方面仍缺乏相關(guān)指南，因此，中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管麻醉分會于2024年成立《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期麻醉管理專家共識》工作組，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗和國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀及特點，最終形成本專家共識（以下簡稱本共識），以期改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，提高患者的總體生存率和生存質(zhì)量。

本共識是由中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管麻醉分會發(fā)起，組織委員會成員及國內(nèi)多學(xué)科專家共同參與編寫，旨在制定適用于中國成人CABG患者的規(guī)范化指導(dǎo)意見。工作組從Medline、Embase（荷蘭醫(yī)學(xué)文摘）、CENTROL（Cochrane對照試驗中央注冊數(shù)據(jù)庫）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等中英文數(shù)據(jù)庫對CABG圍術(shù)期管理的相關(guān)文獻、指南和專家共識進行檢索，檢索時間從建庫至2024年11月1日。將檢索結(jié)果結(jié)合臨床實踐所匯總出的熱點問題，制作問卷并提交編寫組專家打分，問卷結(jié)果由編寫組進行多輪討論以確定共識所涉及的具體問題。依照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等級分級（GRADE）方法（表1），形成共識初稿并提請編寫組專家討論，根據(jù)討論結(jié)果將修訂后的16條推薦意見制作問卷，經(jīng)專家對各推薦意見及本共識總體質(zhì)量打分通過后，形成共識終稿。

問題1：CABG的術(shù)前評估要點。

1. 心臟功能的評估

推薦意見1：推薦術(shù)前對包括右心功能在內(nèi)的心臟功能進行全面綜合評估。（推薦強度：強，證據(jù)等級：中）

術(shù)前應(yīng)以患者的癥狀和檢查結(jié)果為依據(jù)，對心臟功能做出綜合評估。癥狀的關(guān)注要點：（1）病史存在的總體時間；（2）心臟癥狀的特點，以胸背痛還是以胸悶憋氣為主；（3）心絞痛的類型；（4）近期心臟癥狀發(fā)作的頻率，是否伴有心力衰竭；（5）近期是否發(fā)生心肌梗死及心肌梗死的類型；（6）是否合并嚴重的心律失常，如快速心室率的心房顫動（房顫）等；（7）是否需要主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump, IABP）輔助或持續(xù)靜脈泵注血管活性藥用以維持循環(huán)。除左心室收縮功能的指標(biāo)外，還應(yīng)綜合評估左心室舒張末壓、左心室大小、肺動脈壓、室壁厚度、室壁運動和存活心肌情況，有無室壁瘤和室間隔穿孔等。對于危重患者的心肌酶、NT-proBNP等指標(biāo)應(yīng)注意在術(shù)前動態(tài)觀察其變化趨勢。CABG患者常用的心功能評價方法有：NYHA分級、Killip分級、運動耐量METs分級。根據(jù)歐洲心血管手術(shù)危險因素評分Ⅱ（EuroScore Ⅱ）［1］，應(yīng)對術(shù)前提示圍術(shù)期死亡風(fēng)險上升的危險因素進行評估。在適用于我國患者的中國冠狀動脈旁路移植手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)（Sino）［2］中，將術(shù)前接受過心臟手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、21 d內(nèi)心梗史、術(shù)前發(fā)生過心室顫動（室顫）、心源性休克、心肺復(fù)蘇等列為影響圍術(shù)期死亡的高危因素。

以往對冠心病患者的心功能評估通常集中在左心，右心功能則常常被忽視。以下情況可能導(dǎo)致CABG術(shù)患者術(shù)前右心功能受損甚至衰竭。首先，支配右心室區(qū)域的冠脈嚴重狹窄或閉塞可直接引發(fā)右心室心肌缺血或梗死；其次，持續(xù)存在的嚴重左心功能不全引起肺靜脈壓升高，進而影響右心系統(tǒng)；此外，一些術(shù)前常見的合并癥也會繼發(fā)右心功能損傷，如慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease， COPD）、糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy， DCM）［3］等。術(shù)前合并右心功能障礙與CABG圍術(shù)期預(yù)后不良和遠期死亡率相關(guān)［4］，提示手術(shù)風(fēng)險增加，為圍術(shù)期管理帶來挑戰(zhàn)，應(yīng)在術(shù)前予以充分評估。

2. 冠狀動脈的評估

冠狀動脈造影仍是評估冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的首選方法［5］，血流儲備分數(shù)（fractional flow reserve， FFR）是冠狀動脈狹窄嚴重程度的重要功能學(xué)評價指標(biāo)［6］。冠狀動脈病變的嚴重程度取決于狹窄的類型、位置、程度與累及的支數(shù)。相較于局限性病變，相同橫截面積的節(jié)段性狹窄對血流量影響更大。狹窄位于近端時，則表示更大范圍的心肌血供受阻。同一根冠狀動脈有多處狹窄時，對血流量的影響可能出現(xiàn)疊加效應(yīng)。左主干病變是圍術(shù)期心血管不良事件的獨立危險因素［7］，前降支和回旋支的開口處或近端同時狹窄應(yīng)視為左主干病變。右冠狀動脈高位閉塞時，手術(shù)風(fēng)險大大增加。此外還應(yīng)判斷狹窄的血管有無側(cè)支供血，冠狀動脈病變是否繼發(fā)心肌損傷及損傷范圍，是否伴有缺血型二尖瓣反流等情況。

3. 肺功能的評估

推薦意見2：推薦術(shù)前從病史、肺功能、呼吸功能訓(xùn)練情況等對肺功能作綜合評估。（推薦強度:強，證據(jù)等級:中）

術(shù)前有吸煙史的患者術(shù)后帶管時間延長，發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險增加，戒煙可有效減輕上述影響［8］。術(shù)前合并COPD［9］、睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome， SAS）［10］等呼吸系統(tǒng)疾病與ICU停留時間、術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及遠期死亡率相關(guān)，應(yīng)在術(shù)前充分了解各疾病的發(fā)病時間、嚴重程度、近期發(fā)作情況及治療經(jīng)過。肺功能檢查中，肺活量、第一秒用力呼氣容積、一氧化碳彌散量等參數(shù)對CABG術(shù)后結(jié)局具有指示作用［11-12］，是術(shù)前評估的重要指標(biāo)。術(shù)前進行呼吸功能訓(xùn)練等肺部物理療法能顯著加快術(shù)后呼吸肌的功能恢復(fù)［13］，改善氧合［14］。

4. 血糖和糖化血紅蛋白水平的評估

推薦意見3：推薦術(shù)前進行血糖篩查并優(yōu)化血糖管理。（推薦強度強，證據(jù)等級B）

CABG患者術(shù)前糖化血紅蛋白水平與術(shù)后長期生存率相關(guān)［15-16］。術(shù)前血糖控制不佳（糖化血紅蛋白＞8%）可增加搭橋患者術(shù)后死亡率及主要心血管不良事件的發(fā)生風(fēng)險［17］。此外，術(shù)前嚴格的血糖控制即較低的糖化血紅蛋白水平，可減少術(shù)后傷口感染［18］和急性腎損傷的發(fā)生率［19］。一項系統(tǒng)評價［20］結(jié)果顯示，術(shù)前伴有高血糖的非糖尿病患者術(shù)后1年死亡率是血糖正常患者的2倍，與術(shù)前確診糖尿病患者的1年死亡率相當(dāng)。推薦CABG患者進行術(shù)前血糖篩查并優(yōu)化血糖管理，嚴格的血糖管理可能適用于伴有高血糖的非糖尿病患者，糖尿病患者可采取適度的血糖控制。

5. 應(yīng)用抗血小板藥物的評估

推薦意見4：推薦接受抗血小板治療的患者術(shù)前不停用低劑量阿司匹林。（推薦強度：強，證據(jù)等級：中）

推薦意見5：推薦接受雙重抗血小板治療的患者術(shù)前停用替格瑞洛至少3 d、氯吡格雷至少5 d、普拉格雷至少7 d，必要時血小板功能監(jiān)測可參與優(yōu)化手術(shù)時機的選擇。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

術(shù)前應(yīng)用阿司匹林有助于穩(wěn)定病情和減少圍術(shù)期血栓形成的風(fēng)險，同時可能增加出血性并發(fā)癥的發(fā)生率。以往的指南［21］中推薦CABG術(shù)前持續(xù)使用低劑量阿司匹林，但在其心血管和出血風(fēng)險方面，近年的研究［22-25］證據(jù)仍不統(tǒng)一。術(shù)前應(yīng)綜合評估其收益風(fēng)險比，必要時可在術(shù)中通過輸注血小板逆轉(zhuǎn)阿司匹林的作用，減少嚴重出血性并發(fā)癥的發(fā)生［26］。雙重抗血小板治療時，需要在持續(xù)使用阿司匹林的前提下，適時停用P2Y12受體拮抗劑［27］，建議術(shù)前停用替格瑞洛至少3 d、氯吡格雷至少5 d、普拉格雷至少7 d［28］。目前尚無公認的血栓彈力圖等血小板功能監(jiān)測決定用藥策略的定量指標(biāo)，可在權(quán)衡抗血栓收益與出血風(fēng)險的同時，于血小板功能監(jiān)測的輔助下縮短停藥時間［29］。

問題2：CABG術(shù)中血流動力學(xué)的管理。

推薦意見6：推薦術(shù)中通過控制心率、合理的容量管理和血管活性藥的使用維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。（推薦強度：強，證據(jù)等級：高）

血流動力學(xué)管理的核心是維持心肌氧供與氧耗的平衡。心肌氧供取決于冠狀動脈的灌注壓、血管阻力和動脈血氧含量。術(shù)中氧供不足的主要原因有：貧血、SpO2下降、心臟前負荷不足、后負荷升高、心肌收縮力下降、冠狀動脈阻力增加等。氧耗則取決于心率、室壁張力以及室壁厚度。術(shù)中控制心率可以降低氧耗并能保證心臟充足的舒張時間。對心率的調(diào)控目標(biāo)應(yīng)以術(shù)前患者基礎(chǔ)狀態(tài)下的心率水平作為參考，采取個體化管理。一定程度的心率增快，可能是危重患者對心輸出量不足的代償反應(yīng)，此時機械性地降低心率可能造成循環(huán)崩潰。維持術(shù)中適宜的容量狀態(tài)是血流動力學(xué)管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)在適當(dāng)?shù)难鲃恿W(xué)監(jiān)測方法的指導(dǎo)下進行。在CABG術(shù)的循環(huán)維持中，應(yīng)根據(jù)實際情況合理使用血管活性藥，正性肌力藥可以增加心肌收縮力，升高血壓，增加心輸出量，同時也會加快心率，增加心肌耗氧，術(shù)中應(yīng)衡量收益謹慎使用。

在非心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass， CPB）下CABG術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting， OPCABG）中，搬動心臟以及心臟固定裝置的使用，常引發(fā)術(shù)中低血壓（intraoperative hypotension， IOH）。除患者自身因素外，導(dǎo)致IOH發(fā)生的誘因大致分為外科因素和術(shù)中管理因素。常見的外科因素有：（1）搬動或固定時心臟扭轉(zhuǎn)角度過大；（2）與心臟接觸的氣體或液體溫度過低；（3）冠狀動脈內(nèi)誤入氣體；（4）多支病變時血運重建順序不當(dāng)；（5）移植血管狹窄或閉塞；（6）出血。術(shù)中管理因素包括：（1）容量不足或負荷過大；（2）心率控制不良引起心肌氧耗增加或心輸出量不足；（3）血管活性藥使用不當(dāng)；（4）麻醉深度過深或過淺；（5）內(nèi)環(huán)境紊亂；（6）貧血；（7）低體溫等。及時預(yù)防以及低血壓發(fā)生時快速準確的鑒別并排除誘因，是管理此類IOH事件的前提和關(guān)鍵。當(dāng)誘因無法在短時間內(nèi)解除或解除后IOH仍不能糾正時，可給予血管活性藥以維持心肌灌注，同時密切觀察生命體征變化，必要時行IABP輔助或轉(zhuǎn)為CPB下手術(shù)。應(yīng)盡可能在適當(dāng)?shù)男g(shù)中監(jiān)測方法指導(dǎo)下，依照患者靜息狀態(tài)下血壓的基線水平進行個體化管理。由于IOH與術(shù)后多種器官并發(fā)癥相關(guān)［30］，因此除了維持心臟功能外，進行血壓調(diào)控時還應(yīng)充分考慮相應(yīng)器官的組織灌注。

問題3：CABG術(shù)中特殊情況的預(yù)防和處理。

1. 冠狀動脈痙攣

推薦意見7：推薦圍術(shù)期積極預(yù)防冠狀動脈痙攣的發(fā)生，鈣離子拮抗藥可用于橋血管痙攣的預(yù)防和治療。（推薦強度：強，證據(jù)等級：高）

冠狀動脈痙攣可以發(fā)生在CABG圍術(shù)期的各個階段，是術(shù)中緊急事件的常見誘因，主要表現(xiàn)為心電圖上ST段和T波的改變、嚴重心律失常或其他不能解釋原因的突然發(fā)生的血流動力學(xué)波動。引起冠狀動脈痙攣發(fā)生的誘因主要有：（1）麻醉誘導(dǎo)前患者緊張和焦慮情緒；（2）麻醉過淺、疼痛刺激、應(yīng)激增強；（3）嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂；（4）缺氧或二氧化碳蓄積；（5）低體溫；（6）冠狀動脈低灌注；（7）魚精蛋白過敏；（8）外科因素等。冠狀動脈痙攣應(yīng)以預(yù)防為主，如充分鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)、避免低體溫、維持適當(dāng)?shù)墓嘧旱取Ｐg(shù)中一旦出現(xiàn)冠狀動脈痙攣，應(yīng)立刻鑒別并解除誘因，同時給予鈣離子拮抗藥或硝酸酯類藥物解痙治療。薈萃分析［31］顯示，連續(xù)靜脈輸注地爾硫和硝酸甘油都能增加橋血管血流量并改善患者預(yù)后，與后者相比，地爾硫能夠更有效地降低術(shù)后心肌梗死和房顫的發(fā)生率。而一項隊列研究［32］認為，地爾硫在改善搭橋患者術(shù)后短期和長期結(jié)局方面并無顯著優(yōu)勢。

2. IABP的應(yīng)用

推薦意見8：推薦危重患者在術(shù)中應(yīng)用IABP進行循環(huán)支持。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

對于CABG的高危患者術(shù)前植入IABP的收益，目前仍存在爭議。一些研究［33］認為，IABP可以降低危重患者術(shù)前急性心血管事件的發(fā)生率，維護術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)并改善預(yù)后，早期放置的效果優(yōu)于術(shù)后應(yīng)用［34-35］。而另一項多中心研究［36］顯示，左主干受累的患者術(shù)前植入IABP，會導(dǎo)致機械通氣時間和ICU停留時間延長，且不能降低心源性死亡率和院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。如CABG術(shù)中出現(xiàn)常規(guī)方法難以糾正的心功能障礙或CPB后停機困難，IABP仍是改善循環(huán)的備選方案之一，但其確切應(yīng)用指征和應(yīng)用時機則有待進一步研究。

問題4：CABG麻醉誘導(dǎo)的特點。

推薦意見9：推薦麻醉誘導(dǎo)期間積極控制心率和應(yīng)激反應(yīng),力求氣管插管前后循環(huán)穩(wěn)定。（推薦強度：強，證據(jù)等級：高）

手術(shù)當(dāng)天，由于禁飲禁食等因素會導(dǎo)致部分患者內(nèi)環(huán)境紊亂，易在麻醉誘導(dǎo)期間引發(fā)心律失常和循環(huán)波動。因此，入室后可進行血氣分析，必要時應(yīng)在誘導(dǎo)前糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。對于心功能較好的患者，誘導(dǎo)前可適當(dāng)給予快速補液，有助于維持患者誘導(dǎo)期的循環(huán)穩(wěn)定。

CABG麻醉誘導(dǎo)的目標(biāo)是在盡可能維持血流動力學(xué)平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，獲得適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋浞挚刂茟?yīng)激反應(yīng)，為氣管插管的順利進行提供有利條件。誘導(dǎo)中最常用的阿片類藥物為芬太尼和舒芬太尼，鎮(zhèn)靜藥常選用咪達唑侖、丙泊酚和依托咪酯。丙泊酚可以使心排量輕度增加，心肌耗氧下降，但大劑量快速推注會引發(fā)嚴重心肌抑制和低血壓，對于重癥患者應(yīng)謹慎使用。依托咪酯對心肌收縮力、心率、心排量均無明顯影響，輔以適當(dāng)劑量的阿片類藥物可用于心功能較差的患者［37］。麻醉誘導(dǎo)期間靜脈泵注右美托咪定，可有效減輕插管后心動過速的發(fā)生率，適用于冠心病患者的麻醉誘導(dǎo)［38-39］。研究［40］表明，七氟醚對于CABG的患者具有心臟保護作用，并且起效快、對血流動力學(xué)影響小，可以代替丙泊酚用于該類患者的麻醉誘導(dǎo)。除藥物的配伍選擇和劑量外，對于病情危重的患者，應(yīng)特別注意從小劑量開始間斷、緩慢、交替給藥，使麻醉藥物充分起效，避免用藥過量，還能為心血管系統(tǒng)的自身調(diào)節(jié)提供充足的時間。

問題5：CABG的術(shù)中監(jiān)測方法。

所有行CABG的患者均應(yīng)進行基本的生命體征監(jiān)測，包括常規(guī)建立5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測SpO2、PETCO2、體溫、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓（central venous pressure， CVP）監(jiān)測等。

1. 麻醉深度監(jiān)測

推薦意見10：推薦術(shù)中進行麻醉深度監(jiān)測。（推薦強度：強，證據(jù)等級：中）

麻醉深度監(jiān)測可預(yù)防術(shù)中知曉，防止因麻醉過深或過淺對患者轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，為患者提供個體化的麻醉管理。BIS基于腦電圖（electroencephalogram, EEG）頻率譜和功率譜的非線性分析方法，能夠較好地反映大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)。研究［41-42］指出，CABG患者圍術(shù)期行BIS監(jiān)測可同時減少麻醉藥物和正性肌力藥的用量，但并未增加術(shù)中知曉的風(fēng)險。OPCABG期間由于心臟搬動導(dǎo)致的循環(huán)波動可能引起腦灌注不足，從而誘發(fā)術(shù)后譫妄（postoperative delirium， POD）或術(shù)后神經(jīng)認知障礙（postoperative neurocognitive disorder， PNCD），其間BIS會發(fā)生顯著變化［43］。此外，BIS還能為頸動脈狹窄患者CABG術(shù)中腦灌注不足提供診斷依據(jù)［44］。

研究［45］發(fā)現(xiàn)，對60歲以上心臟手術(shù)患者進行EEG監(jiān)測并盡量減少術(shù)中EEG抑制，結(jié)果并沒有降低POD的發(fā)生率。薈萃分析［46］結(jié)果提示，術(shù)中使用EEG監(jiān)測對接受心臟手術(shù)患者POD的發(fā)生率沒有影響，但可降低術(shù)后3個月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。在CABG術(shù)中采用熵指數(shù)指導(dǎo)麻醉管理，可以顯著減少麻醉藥用量，縮短患者機械通氣時間［47］。本共識推薦術(shù)中進行麻醉深度監(jiān)測，以便提高麻醉質(zhì)量，并減少麻醉藥用量，從而改善患者預(yù)后。

2. 腦氧飽和度監(jiān)測

推薦意見11：推薦術(shù)中進行局部腦氧飽和度（rSO2）監(jiān)測。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

心血管手術(shù)圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率顯著高于其他手術(shù)［48］，術(shù)中腦血管低灌注是心臟手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生腦卒中和認知功能障礙的主要原因［49］。研究［50］表明，術(shù)中監(jiān)測rSO2并采取積極干預(yù)措施將rSO2維持在基線值的75%以上可降低CABG患者死亡率、重要器官功能不全的發(fā)生率，并縮短ICU停留時間。此外，通過及時干預(yù)盡量減少rSO2累計閾值下的曲線下面積（area under the curve， AUC），可降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。Harilall等［51］發(fā)現(xiàn)在接受CABG手術(shù)的患者中，高齡和術(shù)前合并癥是術(shù)后腦卒中和其他圍術(shù)期不良結(jié)局的危險因素，建議術(shù)中監(jiān)測rSO2并在rSO2下降時進行積極干預(yù)。最新研究［52］顯示，在OPCABG術(shù)中行多部位組織氧監(jiān)測，可有效維持術(shù)中患者的組織氧水平，但并未降低術(shù)后30 d并發(fā)癥的復(fù)合結(jié)局，其在特定高風(fēng)險患者和某些特定結(jié)局中的潛在應(yīng)用價值有待進一步研究。已發(fā)布的指南［49］建議在心臟手術(shù)中使用rSO2監(jiān)測來識別急性腦缺血缺氧事件并指導(dǎo)術(shù)中管理，且rSO2監(jiān)測可能會縮短術(shù)后ICU停留時間。rSO2值沿個體化基線水平（如在麻醉誘導(dǎo)前建立的基線）的變化趨勢可能比rSO2的絕對值提供更多信息［53］。建議在術(shù)前測量rSO2基線值，與術(shù)中的測量值進行比較，同時結(jié)合手術(shù)不同階段的特點及其他生理指標(biāo)對rSO2的變化進行個體化解讀。

3. 經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography， TEE）檢查

推薦意見12：推薦術(shù)中應(yīng)用TEE檢查。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：高）

以往的指南［54-57］推薦在麻醉誘導(dǎo)后放置TEE探頭，以評估局部室壁運動、收縮和舒張功能以及自體和人工瓣膜等，應(yīng)考慮在CABG術(shù)中使用。總體上，TEE對局部心室壁運動異常、心室功能和容量狀況的評估對于搭橋患者具有重要的臨床意義。大樣本研究［58-59］發(fā)現(xiàn)，術(shù)中TEE檢查增加計劃外瓣膜手術(shù)的幾率，降低患者術(shù)后死亡率，尤其推薦在高危患者中使用。

4. 肺動脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter， PAC）監(jiān)測

推薦意見13：推薦高危患者術(shù)中應(yīng)用肺動脈導(dǎo)管PAC監(jiān)測。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

早期研究［60］顯示，CABG患者不能從PAC的使用中獲益，應(yīng)用PAC可能與死亡率升高相關(guān)。后來的研究［61-62］認為，這一結(jié)果所基于的證據(jù)數(shù)量和質(zhì)量有限，且不排除PAC實際應(yīng)用指征可能使結(jié)果發(fā)生偏倚，因此上述結(jié)論存在局限性。目前仍然缺乏針對PAC在CABG術(shù)中使用的大樣本隨機對照試驗的結(jié)果，綜合以往的證據(jù)，不建議在擇期CABG的患者中常規(guī)應(yīng)用PAC。盡管如此，隨著監(jiān)測技術(shù)和專業(yè)人員水平的提高，PAC監(jiān)測能夠提供除早期壓力指標(biāo)以外更多的數(shù)據(jù)參數(shù)，有助于麻醉科醫(yī)師對循環(huán)和氧供氧耗狀態(tài)的掌握。既往的指南［63］認為，是否在術(shù)中放置PAC，應(yīng)從患者因素、手術(shù)因素、操作人員因素三個方面進行綜合評估，推薦在高危手術(shù)的高危患者中應(yīng)用PAC監(jiān)測。

問題6：CABG麻醉管理與維持。

推薦意見14：推薦采用靜脈或吸入麻醉進行術(shù)中麻醉維持。（推薦強度：強，證據(jù)等級：高）

推薦意見15：推薦微創(chuàng)直接CABG（minimally invasive direct coronary artery bypass, MIDCAB）采用全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

研究［64］表明，在CABG術(shù)中使用吸入麻醉藥可降低患者的死亡率。美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會的指南指出，基于吸入麻醉藥可降低患者圍術(shù)期心肌缺血和梗死風(fēng)險，建議在CABG術(shù)中采用吸入麻醉［57］。此外，與丙泊酚比較，吸入麻醉藥維持麻醉可降低接受OPCABG的成年患者的遠期死亡率，在心肌保護等方面也優(yōu)于丙泊酚［65］。然而，大樣本隨機對照試驗［66］發(fā)現(xiàn)，CABG患者術(shù)中采用吸入麻醉在30 d或1年內(nèi)的死亡率相較于全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia， TIVA）方案并未顯著減少。另一項薈萃分析［67］也得到了相似的結(jié)果，但吸入麻醉可能會縮短機械通氣時間。最新研究［68］顯示，吸入麻醉和基于丙泊酚的TIVA在成年心臟手術(shù)患者術(shù)后30 d死亡率、遠期死亡率、機械通氣時間、ICU和住院時間等方面均無顯著差異。依照目前的證據(jù)，建議CABG術(shù)中采用靜脈或吸入麻醉行麻醉維持。

與傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)相比，MIDCAB旨在實現(xiàn)患者快速康復(fù)的前提下，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［69］。但MIDCAB可能引發(fā)嚴重的術(shù)后急性疼痛，疼痛控制不佳可能導(dǎo)致嚴重的術(shù)后肺部并發(fā)癥、ICU停留時間和住院時間的延長［70］。因此，為MIDCAB患者尋找最佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法顯得至關(guān)重要。中大劑量阿片類藥物的使用，常引起惡心嘔吐、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)繼而阻礙患者的早期康復(fù)［71］。由于CABG術(shù)中需要肝素化，使用胸部硬膜外鎮(zhèn)痛可能會帶來嚴重風(fēng)險，超聲引導(dǎo)下的淺筋膜間平面阻滯可能是一種替代方案［72］。研究［73］發(fā)現(xiàn)，對MIDCAB患者采用椎旁神經(jīng)阻滯（paravertebral nerve block， PVB）可獲得與胸部硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia， TEA）相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，且PVB操作難度更低，安全性更高。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block， ESPB）可降低MIDCAB患者術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)中芬太尼和氫嗎啡酮用量，縮短拔管時間和ICU停留時間［74］。胸部局部鎮(zhèn)痛是心臟手術(shù)圍術(shù)期多模式疼痛管理的有效組成部分［75］，本共識推薦對MIDCAB的患者采用全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯。

問題7：CABG的抗炎抗應(yīng)激策略。

推薦意見16：推薦術(shù)中采取積極抗炎抗應(yīng)激策略。（推薦強度：弱，證據(jù)等級：中）

疼痛刺激及外科操作等因素可觸發(fā)CABG患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。全身炎癥水平是引發(fā)動脈粥樣硬化性心血管疾病患者心血管事件和死亡的決定因素之一［76］，圍術(shù)期實施有效的抗炎抗應(yīng)激策略，可改善CABG患者的預(yù)后，緩解患者的緊張焦慮情緒、抑制疼痛刺激、減少不必要的外科操作影響，可有效減少應(yīng)激和炎癥反應(yīng)的來源。研究［77-78］顯示，一些藥物在OPCABG或CABG術(shù)中發(fā)揮抗炎作用，有助于改善患者術(shù)后的腎功能和呼吸功能，減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險［79］。研究顯示，心臟手術(shù)中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用既不能降低術(shù)后死亡及主要并發(fā)癥的風(fēng)險［80-81］，也不能減少恢復(fù)期的切口疼痛［82］。但也有臨床研究［83-84］表明，術(shù)中大劑量地塞米松的應(yīng)用可縮短心臟手術(shù)患者的ICU停留時間，但對術(shù)后30 d內(nèi)生存時間等其他結(jié)局并無顯著影響。綜上所述，目前尚無充分證據(jù)顯示術(shù)中常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素使CABG患者獲益。

《冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期管理專家共識（2025版）》工作組名單（按姓氏漢語拼音排序）

組長

韓建閣（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

執(zhí)筆人

于建健（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

孫朋（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

李云飛（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

翟文倩（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

成員

敖虎山（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

柴云飛（廣東省人民醫(yī)院）

陳世彪（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

陳燕樺（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

戴茹萍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

刁玉剛（解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

董榕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北部院區(qū)）

郭克芳（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

郭志剛（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

韓建閣（天津大學(xué)胸科醫(yī)院）

Jiapeng Huang （University of Louisville， USA）

黃立寧（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

黃維勤（亞洲國際心臟病醫(yī)院）

黃志勇（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院）

江德斌（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院）

金沐（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）

雷翀（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

雷遷（四川省人民醫(yī)院）

李斌（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

李小剛（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

林洪啟（阜外華中心血管病醫(yī)院）

劉亞濤（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院）

魯顯福（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

孟慶濤（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）

史宏偉（南京市第一醫(yī)院）

史靜（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）

田毅（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院）

汪煒健（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王鍔（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院）

王晟（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）

王洪濤（昆明市延安醫(yī)院）

王洪武（泰達國際心血管病醫(yī)院）

王偉鵬（上海德達心血管醫(yī)院）

王永旺（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

王云（青海省人民醫(yī)院）

吳劍波（山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

武慶平（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）

徐桂萍（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）

徐建紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院）

徐宇玉（香港瑪麗醫(yī)院）

于春華（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）

袁莉（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

袁素（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

張林忠（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

章放香（貴州省人民醫(yī)院）

曾俊（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院）

鐘巍（河南省胸科醫(yī)院）

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.017