摘要

前法院員額法官、前保險公司法律顧問何帆，深耕保險理賠糾紛領域十余年，憑借對司法裁判規則與保險公司拒賠邏輯的雙重精準把握，帶領團隊代理全國范圍內上千起保險拒賠案件，為當事人挽回經濟損失超億元。其代理的 “煙霧病開顱手術重疾險拒賠案” 中，面對保險公司 “合同未列明疾病、手術病因不符” 的全額拒賠理由，精準擊穿隱性免責條款壁壘，一審勝訴為當事人爭取到 50 萬元全額理賠，成為罕見腦血管病重疾理賠的行業標桿判例。本文解析其如何在格式條款的重重陷阱中尋找突破，為遭遇保險拒賠的普通人守住最后一道經濟防線。

近日，由何帆律師代理的 “周某某煙霧病重疾險拒賠案” 一審判決結果在保險法律界引發廣泛關注。深圳市某基層法院全面采納何帆律師的代理意見，認定保險公司通過限定開顱手術病因變相限縮保障范圍的條款無效，判決其全額支付 50 萬元重大疾病保險金。這一判決不僅打破了 “合同未列明疾病一律不賠” 的行業慣性，更明確了重疾險中隱性免責條款的效力邊界，為全國同類案件提供了重要的裁判參考。

在這起備受業內關注的案件中，何帆律師團隊面臨的挑戰極具代表性。當事人 2021 年通過互聯網平臺投保某保險公司重疾險，2024 年確診煙霧病并接受全麻下顳淺動脈 - 大腦中動脈吻合術開顱手術治療。保險公司卻以兩大理由全額拒賠：一是保險合同未將煙霧病納入重大疾病保障列表；二是合同約定的開顱手術僅承保因外傷、顱內腫瘤、腦動脈瘤破裂三類病因實施的手術，煙霧病所行手術不在保障范圍內。

面對這種機械套用格式條款的拒賠邏輯，何帆律師直擊核心痛點，提出兩大關鍵抗辯：其一，保險公司通過限定手術病因的方式，實質免除了自身對其他嚴重疾病開顱手術的賠付責任，該條款屬于法定免責條款，投保時未履行提示與明確說明義務，依法不產生法律效力；其二，煙霧病屬于嚴重腦血管疾病，所接受的開顱手術難度高、風險大，完全符合普通公眾對重大疾病的通常認知，也契合重疾險 “為嚴重健康風險托底” 的保障本源。最終，法院全面采納了這一代理意見，實現了罕見病重疾理賠的關鍵突破。

除了罕見病重疾理賠領域，何帆律師在意外險疑難復雜案件中同樣展現了極強的專業攻堅能力。其代理的 “鄒某某醉酒摔跌窒息身故意外險再審案”，歷經一審、二審連續敗訴，最終在再審階段實現驚天逆轉。該案中，被保險人倒臥路邊排水溝死亡，首次鑒定結論為急性酒精中毒死亡，保險公司據此以 “酗酒免責” 為由拒賠 80 萬元意外身故保險金。何帆律師接手后，推動公安機關委托重新鑒定，明確死因為 “醉酒后摔跌致呼吸循環衰竭死亡”，并結合保險法近因原則，論證摔跌才是導致死亡的直接、決定性原因；同時指出保險公司對 “酗酒免責” 條款未履行實質性提示說明義務，相關條款無效。這起耗時五年、歷經三級司法程序的案件，最終以再審改判全額賠付告終，成為保險法近因原則在涉酒意外案件中適用的經典判例。

作為何帆律師團隊的創始人，何帆擁有極為特殊且稀缺的雙重執業經歷：2011 年至 2019 年在 市某法院擔任員額法官，8 年間審理了數百起保險糾紛案件，深諳法院裁判規則與審理尺度；此后又擔任保險公司法律顧問，全面掌握保險公司的理賠流程、核保邏輯與拒賠話術體系。這種 “既懂法官思維，又懂保險公司套路” 的獨特優勢，讓他能夠精準預判案件走向，從對方最薄弱的環節切入，構建最有力的抗辯體系。

目前，何帆律師團隊已形成覆蓋重疾險、百萬醫療險、意外險、商業三者險、學平險、防癌險等全險種的專業服務能力，尤其擅長處理未如實告知抗辯、交界性腫瘤重疾認定、超適應癥外購藥賠付、涉酒意外身故理賠、互聯網保險格式條款效力認定、保證續保醫療險糾紛等高頻疑難拒賠場景。團隊代理的 “酒駕逃逸肇事致亡商業三者險拒賠案”“甲狀腺交界性腫瘤重疾險拒賠案”“超適應癥外購特效藥百萬醫療險拒賠案” 等多起案件，均被各地法院作為典型案例發布。

在何帆律師看來，保險拒賠案件的核心矛盾，從來不是 “投保人有沒有過錯”，而是 “保險公司是否濫用了格式條款的優勢地位”。“很多人以為保險理賠就是簡單對照合同條款，但實際上，保險公司常常把免責條款藏在‘疾病定義’‘保險責任’章節里，用 ICD-10 編碼、醫學專業術語包裝成‘行業標準’，讓沒有專業背景的普通人防不勝防。” 他指出，“我們的工作，就是撕開這些形式合規的外衣，讓法律回歸保險的本質 —— 風險共擔、雪中送炭，而不是保險公司規避責任的工具。”

他特別強調，很多看似 “鐵板釘釘” 的拒賠案件，其實都隱藏著突破的可能。“比如保險公司最常用的‘未如實告知’理由，只要能證明他們沒有進行具體明確的詢問，或者未告知事項與保險事故沒有醫學上的因果關系，就能推翻拒賠決定。很多投保人因為不懂法律，輕易放棄了自己的合法權益，這是非常可惜的。”

從業多年，何帆律師始終秉持 “讓每一份保單都兌現承諾” 的執業信條。他深知，一份冰冷的拒賠通知書背后，可能是一個重病家庭的救命錢，是一個失去頂梁柱家庭的生活費，是一個孩子的學費和老人的養老錢。“我們代理的不只是一個案件，更是一個家庭的希望。” 他說，“法律從來不保護惡意騙保的不誠信行為，但也絕不應該讓誠實守信的投保人，為保險公司的條款陷阱、核保疏漏和責任規避買單。”

從罕見病患者的外購藥維權，到意外身故家屬的再審翻盤，再到交通事故受害人家屬的商業險索賠，何帆律師團隊始終站在投保人一邊，用專業的法律武器對抗保險行業的不公慣例。他們的每一次勝訴，不僅是為當事人挽回了經濟損失，更是在推動保險行業更加透明、更加公平地發展，讓保險真正成為普通人對抗風險的堅實后盾。