導(dǎo)語(yǔ)

力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋！鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將人員記分與相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制掛鉤。

5月13日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查五年行動(dòng)計(jì)劃（2026年—2030年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《五年行動(dòng)計(jì)劃》），這份文件對(duì)未來(lái)五年醫(yī)保基金監(jiān)管工作作出全面部署。首次提出探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，并將在“十五五”期間力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

根據(jù)《五年行動(dòng)計(jì)劃》，未來(lái)五年國(guó)家醫(yī)保局將推動(dòng)監(jiān)督檢查覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類(lèi)型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場(chǎng)景、各險(xiǎn)種，并通過(guò)國(guó)家、省、市三級(jí)聯(lián)動(dòng)構(gòu)建起立體化監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋，其中國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份、五年覆蓋全國(guó)地級(jí)市，省級(jí)飛檢每年覆蓋全省所有地級(jí)市（區(qū)、縣）、五年覆蓋所有縣，市縣醫(yī)保部門(mén)結(jié)合實(shí)際五年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

《五年行動(dòng)計(jì)劃》對(duì)“十五五”時(shí)期醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)工作提出以下具體舉措

一是重拳治標(biāo)，持續(xù)鞏固“不敢騙”的高壓態(tài)勢(shì)，

未來(lái)5年，全國(guó)每家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必查一次

1

推動(dòng)監(jiān)督檢查全面覆蓋

覆蓋全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)，覆蓋各主體、各類(lèi)型、各性質(zhì)、各規(guī)模、各場(chǎng)景、各險(xiǎn)種，實(shí)現(xiàn)七個(gè)“全覆蓋”。并通過(guò)國(guó)家、省、市三級(jí)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建起立體化的監(jiān)管格局。“十五五”期間，力爭(zhēng)完成全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。國(guó)家飛檢每年覆蓋全國(guó)所有省份，5年覆蓋全國(guó)地級(jí)市；省級(jí)飛檢每年覆蓋全省所有地級(jí)市（區(qū)、縣）、5年覆蓋所有縣；市縣醫(yī)保部門(mén)結(jié)合實(shí)際，5年實(shí)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。首次提出探索長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，同時(shí)推動(dòng)開(kāi)展軍地聯(lián)合飛行檢查。

2

持續(xù)豐富監(jiān)督檢查形態(tài)

檢查模式上，年度飛檢、專(zhuān)項(xiàng)飛檢與“點(diǎn)穴式”飛檢相結(jié)合。

年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、自查自糾不到位、飛檢問(wèn)題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問(wèn)題較為集中、屢查屢犯的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)高的重點(diǎn)領(lǐng)域。

專(zhuān)項(xiàng)飛檢重點(diǎn)聚焦社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)、審計(jì)巡視督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、群眾反映強(qiáng)烈問(wèn)題，深挖倒賣(mài)回流藥、虛假慈善、DRG/DIP違規(guī)、藥品耗材“采高不采低”“低采高結(jié)”“違規(guī)加價(jià)”“變相返利”等突出問(wèn)題，以及利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、生育津貼、異地就醫(yī)等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐?wèn)題，探索開(kāi)展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)飛行檢查，推動(dòng)開(kāi)展軍地聯(lián)合飛行檢查。

“點(diǎn)穴式”飛檢重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線(xiàn)索、舉報(bào)投訴問(wèn)題線(xiàn)索、自費(fèi)率略高機(jī)構(gòu)等開(kāi)展短平快檢查。機(jī)構(gòu)選取上，直接指定與隨機(jī)抽查相結(jié)合。

檢查形式上，“明察”與“暗訪(fǎng)”相結(jié)合。覆蓋范圍上，“全覆蓋式”與“重點(diǎn)突破式”相結(jié)合。對(duì)區(qū)域性的問(wèn)題，采取“全覆蓋式”檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)某地區(qū)醫(yī)保基金使用情況的全面排查；對(duì)某領(lǐng)域、某機(jī)構(gòu)以及典型性、苗頭性問(wèn)題，采取“重點(diǎn)突破式”檢查，快速摸清情況、解決問(wèn)題、化解風(fēng)險(xiǎn)。

3

強(qiáng)化處置整改

嚴(yán)格飛檢問(wèn)題處置，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、支付資格管理等方式，確保達(dá)到懲戒教育效果。對(duì)涉及欺詐騙保的機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決中止或解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議。嚴(yán)肅飛檢問(wèn)題整改，屬地醫(yī)保部門(mén)要按規(guī)定時(shí)限報(bào)送整改方案及整改報(bào)告，對(duì)改變問(wèn)題性質(zhì)、大幅核減違規(guī)金額等情形，須及時(shí)匯報(bào)、認(rèn)真復(fù)核并作單獨(dú)說(shuō)明。強(qiáng)化舉一反三，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問(wèn)題，通過(guò)懇談、約談、警示教育等方式，督促當(dāng)?shù)厮卸c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面自查，推動(dòng)面上治理。加大向地方通報(bào)力度，強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任。

二、技術(shù)賦能，

不斷織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)

1

健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣

持續(xù)加大各類(lèi)大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應(yīng)用力度，不斷健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

以典型違法違規(guī)行為為重點(diǎn)，持續(xù)完善共同住院、控住院、做卡套刷、時(shí)空異常、沖頂消費(fèi)等監(jiān)管模型。

以特殊群體為重點(diǎn)，持續(xù)完善利用困難人群、醫(yī)療救助人群、“慢特病”待遇享受人群、異地就醫(yī)人群、死亡人群等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管模型。

以藥品耗材為重點(diǎn)，持續(xù)完善追溯碼、倒賣(mài)串換、超量開(kāi)藥、重點(diǎn)藥品耗材監(jiān)測(cè)等監(jiān)管模型。以診療項(xiàng)目為重點(diǎn)，持續(xù)完善虛假診療、串換項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、過(guò)度診療等監(jiān)管模型。

以病種為重點(diǎn)，持續(xù)完善DRG/DIP支付方式下的高編高套、分解住院、“特例單議”等監(jiān)管模型。

以險(xiǎn)種為重點(diǎn)，持續(xù)完善覆蓋各險(xiǎn)種的監(jiān)管模型。

力爭(zhēng)用5年時(shí)間，形成覆蓋醫(yī)?；鹗褂萌湕l、全周期、多維度、多場(chǎng)景的大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。

2

完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系

推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線(xiàn)”建設(shè)，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應(yīng)。

強(qiáng)化“兩庫(kù)”在事前事中事后全流程應(yīng)用，完善事前、事中、事后有效銜接工作機(jī)制，定期總結(jié)收集醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，經(jīng)研究論證及時(shí)納入“兩庫(kù)”，積極推進(jìn)超量開(kāi)藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時(shí)將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。

3

創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術(shù)和新場(chǎng)景監(jiān)管應(yīng)用

重點(diǎn)聚焦藥品追溯碼、人工智能賦能醫(yī)保監(jiān)管等方面，堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，全面推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”向“主動(dòng)防控”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)全鏈條、智能化、穿透式監(jiān)管。

三、源頭治本，

持續(xù)健全“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制

1

健全科學(xué)完備的法律制度體系

推動(dòng)形成統(tǒng)一規(guī)范的行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)體系，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)零售藥店職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)使用監(jiān)督管理，研究出臺(tái)日常監(jiān)督管理辦法，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管相關(guān)制度，逐步構(gòu)建覆蓋各險(xiǎn)種、各主體、各環(huán)節(jié)的基金監(jiān)管法律法規(guī)制度體系。

2

完善高效管用的監(jiān)督檢查機(jī)制

堅(jiān)持“以上查下、交叉互查”“點(diǎn)線(xiàn)面結(jié)合”“異地就醫(yī)”監(jiān)管、抽查復(fù)核和“回頭看”、為基層減負(fù)工作等五大機(jī)制，切實(shí)提升監(jiān)管質(zhì)效。堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)的治理機(jī)制，持續(xù)完善“自查自糾”、落實(shí)好“三重溝通”、秉持“實(shí)事求是”原則，依法依規(guī)分類(lèi)處置，促進(jìn)規(guī)范與發(fā)展相統(tǒng)一。

3

建立激勵(lì)約束并重的信用管理機(jī)制

全面落實(shí)醫(yī)保支付資格管理制度，加快實(shí)現(xiàn)記分信息全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將人員記分與相關(guān)激勵(lì)約束機(jī)制掛鉤。研究建立參保人信用管理機(jī)制，對(duì)嚴(yán)重違法或失信的參保人依法予以信用懲戒。探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用管理機(jī)制，并開(kāi)展試點(diǎn)，區(qū)分不同機(jī)構(gòu)類(lèi)型等級(jí)，綜合考慮違法違規(guī)情況、自查自糾、智能監(jiān)管、內(nèi)部控制、配合監(jiān)督檢查等進(jìn)行信用評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果與檢查頻次、醫(yī)?；鹬Ц兜葤煦^，推動(dòng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)形成主動(dòng)自律的良好生態(tài)。

4

健全協(xié)同有力的銜接聯(lián)動(dòng)機(jī)制

加強(qiáng)與財(cái)政、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門(mén)溝通協(xié)調(diào)、信息共享和結(jié)果貫通，推進(jìn)跨軍地聯(lián)合監(jiān)管，凝聚監(jiān)管合力。

5

構(gòu)筑全民參與的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制

持續(xù)健全舉報(bào)投訴工作機(jī)制，用好舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，不斷延伸社會(huì)監(jiān)督觸角。

6

推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的教育引導(dǎo)機(jī)制

建立常態(tài)化宣教機(jī)制，堅(jiān)持正反并舉、內(nèi)外結(jié)合、精準(zhǔn)滴灌，推動(dòng)以案促改、以案促治。

原文如下：

來(lái) 源 / 國(guó)家醫(yī)保局

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