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肌少癥患者圍術期評估與麻醉管理的研究進展

劉佳紅1 趙紅1 曹江北2 馮藝1

1北京大學人民醫(yī)院麻醉科

2解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科

通信作者：趙紅

Email: mazui_zhaohong@pkuph.edu.cn

基金項目：北京市自然科學基金-海淀原始創(chuàng)新聯合基金資助（L222100）

【摘要】肌少癥是一種多因素導致的系統(tǒng)性疾病。隨著全球人口老齡化趨勢的進展，肌少癥在不同手術類型的患者中均具有較高的患病率。肌少癥是圍術期不良事件發(fā)生的獨立危險因素，如術后并發(fā)癥發(fā)生率升高、住院時間延長、死亡率升高等，給圍術期評估與麻醉管理帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。然而，目前缺乏肌少癥患者的圍術期評估和管理指南或專家共識。本文系統(tǒng)性總結了肌少癥的一般特征和導致圍術期不良事件發(fā)生的循證學證據，探討了肌少癥患者的圍術期評估與麻醉管理，旨在為臨床實踐提供參考。

【關鍵詞】肌少癥；術后并發(fā)癥；圍術期評估；麻醉管理；衰弱

肌少癥是以肌肉質量、肌肉力量和軀體功能進行性下降為特征的綜合征，通常與年齡增長密切相關。隨著全球人口老齡化進程加速，肌少癥已成為手術患者圍術期常見合并癥。肌少癥嚴重影響生活質量，甚至顯著增加跌倒和骨折風險、提高圍術期并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間、增加醫(yī)療保健費用并升高死亡率［1］。目前肌少癥的圍術期評估與麻醉管理尚未被廣泛關注。本綜述總結了肌少癥導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時間延長及術后死亡率上升等不良事件的最新研究進展，探討其圍術期評估和麻醉管理策略。

肌少癥概述

病因與病理表現肌少癥的病因包括遺傳易感性、激素水平下降、慢性炎癥、氧化應激、營養(yǎng)不足及身體活動減少等，主要病理表現為骨骼肌進行性萎縮、肌纖維質量與神經支配的退化以及代謝功能障礙，如蛋白質合成減少、線粒體功能異常和胰島素抵抗加劇肌肉退化等。這些病理表現會累及四肢骨骼肌、呼吸肌和吞咽肌，導致“呼吸性肌少癥”和“肌少性吞咽障礙”的發(fā)生，進而增加術后肺部并發(fā)癥與誤吸風險［2］。

流行病學特征肌少癥在老年患者中較為常見，全球患病率約為10%～16%［3］。外科手術患者患病率較高，多見于腹部腫瘤、骨科、心血管等手術。多項薈萃分析表明，手術人群肌少癥的總體患病率約20%～70%，其中食管癌為40.7%～69.8%［4］，乳腺癌為15.9%～66.9%［5］，胃癌為12.5%～57.7%［6］，轉移性腎癌為29%～55%［7］。此外，急診剖腹手術為34.5%［8］，腰椎退行性疾病為24.8%［9］，全膝關節(jié)置換術為20.1%，腎移植為26%［10］，重癥監(jiān)護中機械通氣患者患病率高達43%［11］。由于肌少癥診斷標準不一導致患病率差異較大，但總體趨勢提示肌少癥在各類手術患者中普遍存在，且與手術預后密切相關。

圍術期不良結局肌少癥患者在不同手術類型中術后并發(fā)癥及其他不良結局的發(fā)生風險均顯著增加。胸外科手術中，2025年的一項回顧性研究［12］顯示，呼吸性肌少癥顯著增加非小細胞肺癌患者的肺部并發(fā)癥（16.9% vs. 7.6%）和總體術后并發(fā)癥風險（30.0% vs. 16.4%），降低其長期生存率（62.5% vs. 87.2%）。在消化道腫瘤手術中，肌少癥患者術后并發(fā)癥風險顯著增加，包括食管癌術后并發(fā)癥風險增加（OR=9.79，P<0.001)［13］；腹腔鏡結直腸癌手術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率升高、再入院率上升、術后生存率下降［14］；胰十二指腸切除術后胰瘺和胃排空障礙等并發(fā)癥風險增加［15］。在擇期行胃癌根治術患者中，肌少癥是1年和5年總生存率下降及非癌癥相關死亡風險上升的獨立預測因素［16］，并且住院時間（40 d vs. 25 d）明顯延長。在泌尿外科手術中，局限性腎細胞癌合并肌少癥的患者術后死亡風險增高64%，癌癥特異性死亡風險成倍增加（HR=2.01，P=0.009）［17］，顯著縮短轉移性腎細胞癌患者的中位總生存期（15.0個月 vs. 29.4個月）［18］。骨科手術中，全髖關節(jié)置換術患者合并嚴重肌少癥使功能恢復延遲風險提高2.82倍，非居家出院即出院后轉入康復醫(yī)院、療養(yǎng)中心等另一醫(yī)療/康復機構的概率增加，術后6個月功能評分顯著降低、生活質量較差［19］。腰椎關節(jié)融合術患者中，肌少癥增加短期并發(fā)癥風險，如尿路感染（OR=1.41， P=0.035）和切口引流（OR=2.66， P=0.010）等。

肌少癥是衰弱重要組成部分，并且肌少癥患者常合并營養(yǎng)不良等代謝異常，如蛋白質攝入不足和肌蛋白分解增加，這些因素與肌少癥共同作用導致術后恢復質量降低，容易誘發(fā)全身炎癥反應綜合征［18］。肌少癥與術后認知障礙及譫妄密切相關，增加圍術期神經并發(fā)癥發(fā)生風險［20］。即使在校正年齡、BMI、ASA分級及合并癥評分等混雜變量后，肌少癥仍對術后功能恢復、生活質量及生存率有顯著影響，是圍術期不良事件的獨立危險因素，應將肌少癥作為術前評估的一部分。

肌少癥的術前評估

初步篩查低肌肉質量、低肌肉力量和低體能表現是肌少癥的三大核心要素［21］。歐洲老年肌少癥工作組2（European working group on sarcopenia in older people-2， EWGSOP2）推薦使用肌少癥5項評分問卷作為初篩工具以提高老年患者肌少癥的早期識別效率，該問卷特異性高但敏感性較低，肌少癥5項評分問卷聯合小腿圍量表可顯著提升篩查準確性。簡化肌少癥風險評估量表5項/7項版、Ishii肌少癥篩查評分、改良版肌少癥篩查評估量表及骨折風險評估工具等均顯示出較高的肌少癥預測價值［22］。此外，由于肌肉力量是肌少癥診斷的首要標準之一，因此通過握力評估初步篩查肌少癥也是目前臨床研究中常用方法之一［23］。

定量評估CT與MRI是評估肌肉質量的常用工具，可準確測定骨骼肌面積、骨骼肌指數及肌肉輻射衰減等指標，肌肉輻射衰減則反映肌肉中脂肪浸潤程度，缺點在于輻射風險大、費用高和非常規(guī)檢查［24］。而雙能X射線吸收測定法和生物電阻抗分析作為替代被廣泛用于估算瘦體重和骨骼肌質量，但亦有其局限性，如成本高、準確性低、缺乏通用標準等［24］。肌肉超聲具有區(qū)別于其他影像學工具的無創(chuàng)、便捷等優(yōu)勢［25］，其相關參數與握力及無脂體重指數呈顯著相關性，其中超聲下股直肌橫斷面積對肌少癥預測能力最強，結合AI輔助超聲（MuscleSound軟件）具有更可靠的診斷價值［26］。

麻醉風險分層2019年肝移植專家指南［27］建議將肌少癥評估納入術前肝移植評估中，建議對≥65歲的患者術前常規(guī)進行肌少癥篩查。將術前肌少癥篩查和影像學評估結合ASA分級，如整合骨骼肌質量指數和ASA分級為基礎的評分系統(tǒng)，其評估特異性高達91%［28］。有效風險分層和指導制定個性化麻醉方案，如圖1所示，可結合電子病歷系統(tǒng)應用于麻醉前門診和麻醉前訪視，提高篩查效率和早期干預時機。

肌少癥的術中個體化麻醉管理

肌少癥患者的麻醉藥代謝直接探究肌少癥患者麻醉藥理學的國內外研究有限，但肌少癥作為衰弱的核心表現之一［29］，身體成分改變和器官功能儲備下降等共同病理生理變化與衰弱一致，以下將結合衰弱的臨床研究證據與肌少癥的病理機制，對肌少癥患者的合理用藥進行闡述。

1. 靜脈麻醉藥。肌少癥患者肌肉組織減少的同時合并脂肪組織增加，這會導致親水性藥物的分布容積縮小。老年患者丙泊酚麻醉誘導所需平均劑量低于非老年患者（68.5 mg vs. 90 mg），并提示老年患者體內藥物血漿濃度更高［30］。因此，丙泊酚誘導劑量需根據理想體重或去脂體重進行估算，少于健康成年人誘導劑量，避免引起循環(huán)抑制。環(huán)泊酚作為丙泊酚結構類似物在對女性衰弱患者的研究［31］中表現出對循環(huán)影響更小的優(yōu)勢。新型麻醉藥物瑞馬唑侖在高齡衰弱患者行內鏡逆行胰膽管造影術和下肢手術中可降低低血壓、心動過緩與低氧血癥的發(fā)生風險，與丙泊酚相比，其安全性更高［32-33］，但環(huán)泊酚及瑞馬唑侖在肌少癥患者中是否具有相同優(yōu)勢還需更多的前瞻性研究進一步驗證。建議使用BIS等麻醉深度監(jiān)測衰弱患者的全身麻醉深度。

2. 吸入麻醉藥。老年患者吸入麻醉藥的最小肺泡濃度下降，同時肌少癥患者合并呼吸肌力量減弱［12］，綜合這兩點肌少癥可能影響吸入麻醉藥的肺部吸收和排出及其在體內的分布速度，從而增強吸入麻醉藥藥效。臨床上可降低吸入麻醉藥的初始濃度，并使用腦電雙頻指數密切監(jiān)測麻醉深度。

3. 神經肌肉功能和肌肉松弛藥。肌少癥不僅影響四肢骨骼肌的質量和功能，還累及呼吸肌和吞咽肌，導致呼吸功能不全［12］和吞咽困難［34］。這可能增加術后蘇醒期呼吸抑制和誤吸發(fā)生風險，既往多中心前瞻性研究［35］顯示，50%~60%患者在麻醉蘇醒后發(fā)生肌肉神經接頭阻滯殘余，這將增加術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險。可以使用肌松監(jiān)測如四個成串刺激等和術后給予適當的肌松拮抗藥，如使用起效快的舒更葡糖拮抗羅庫溴銨，降低殘余肌肉神經接頭阻滯的風險。

4. 阿片類藥物。衰弱狀態(tài)下，阿片類藥物清除率下降、分布容積發(fā)生改變及腦內敏感性增強均可導致劑量-反應曲線變窄，從而降低對阿片類藥物的耐受性［36］。全身麻醉中可適當減少阿片類藥物的負荷劑量與背景輸注量，非全麻時謹慎使用阿片類藥物。

麻醉方式的合理選擇關于擬行擇期手術的肌少癥患者麻醉方式選擇，目前尚無統(tǒng)一標準。以下結合衰弱老年患者的臨床證據與肌少癥病理生理機制闡述麻醉方式的選擇。

1. 麻醉方式選擇的現狀研究。基于96289例65歲以上髖部骨折患者的回顧性研究［37］提示，經傾向評分匹配后，區(qū)域麻醉患者的死亡率、術后譫妄和ICU入住率均顯著低于全身麻醉患者。但該研究并非探討肌少癥患者，該結論難以在肌少癥患者中直接推廣。老年衰弱患者行全髖關節(jié)置換術時，區(qū)域麻醉可降低多種術后并發(fā)癥風險［38］。日本的一項回顧性隊列研究［39］并未觀察到脊髓麻醉與全身麻醉在腰大肌面積指數變化方面存在顯著差異，但該研究存在樣本量小和未控制混雜因素等局限性，結論可靠性有限。

2. 區(qū)域麻醉在肌少癥與衰弱患者中的應用。就合并呼吸性肌少癥的非小細胞肺癌患者而言，術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率升高（16.9% vs. 7.6%）［40］，因此選擇對呼吸功能影響較小的周圍神經阻滯技術對于呼吸性肌少癥的非小細胞肺癌患者有助于降低術后肺部并發(fā)癥風險。但區(qū)域麻醉也有其風險。肌少癥患者多數為高齡合并多種基礎疾病者，如合并心血管疾病的肌少癥患者實施椎管內麻醉時發(fā)生交感神經阻滯性低血壓的概率高于健康人群，術中應嚴密監(jiān)測生命體征。

3. 局麻藥全身毒性風險。美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學會關于局麻藥全身毒性第三次實踐指南提及肌少癥可能增加局麻藥全身毒性風險，非麻醉科醫(yī)師操作時風險更高，因此需嚴密監(jiān)測患者生命體征和意識狀態(tài)，防止局麻藥中毒。

循環(huán)與呼吸的精準管理肌少癥可引起心臟結構與功能的改變，表現為左心室肥厚、左心室舒張功能減退、向心性重構和每搏輸出量減少，可能是由于肌肉質量下降從而導致心臟前后負荷代償性增加［41］。肌少癥與慢性心力衰竭密切相關，已被證實是老年射血分數保留心力衰竭患者再入院率升高的危險因素［42］。此外，肌少癥患者下肢骨骼肌質量和數量減少，會削弱肌肉泵作用，從而減少靜脈回心血量，使患者對容量負荷變化更加敏感，術中更易發(fā)生低血壓或容量性心力衰竭。因此，推薦使用目標導向性液體治療原則指導術中液體管理，避免容量負荷與壓力負荷的變化對肌少癥患者心功能造成影響。

肌少癥患者常伴有呼吸肌肌力減弱和咳嗽排痰能力下降等，術中更易發(fā)生肺不張與缺氧。在合并慢性阻塞性肺疾病的肌少癥患者中，肺功能指標如第一秒用力呼氣量等較正常人明顯降低，呼吸肌耐力下降將進一步降低肺通氣功能與呼吸效率［43］。因此，麻醉科醫(yī)師應高度警惕肌少癥患者圍術期呼吸管理過程出現二氧化碳儲留，特別是合并慢性阻塞性肺疾病的肌少癥患者，應嚴格把握插管和拔管指征、個體化調整機械通氣參數以減少術后肺不張、肺部感染和其他呼吸相關術后并發(fā)癥的發(fā)生。

肌少癥的術后管理

術后鎮(zhèn)痛需求肌少癥不僅影響圍術期短期結局，還顯著增加術后慢性疼痛及長期鎮(zhèn)痛藥物依賴風險。基于數據庫的回顧性研究［44］提示，全身麻醉下接受擇期手術的患者中，肌少癥患者術后3、6個月內鎮(zhèn)痛藥使用率顯著高于非肌少癥患者（49.7% vs. 37.9%），是鎮(zhèn)痛藥使用率升高的獨立危險因素(調整后比值比1.17～1.26)。進一步研究［45］表明，經椎管內麻醉手術后，肌少癥患者阿片類藥物使用率是非肌少癥患者的2.26倍，以上研究提示肌少癥可能是慢性術后疼痛發(fā)生的重要生物學基礎，且不依賴于麻醉方式。

因此，肌少癥患者術后鎮(zhèn)痛管理應區(qū)別于非肌少癥人群。臨床上需警剔術后慢性疼痛和長期鎮(zhèn)痛藥物依賴風險，關注肌少癥患者術后疼痛持續(xù)時間和具體用藥頻次和劑量，避免無指征長期用藥。考慮肌少癥患者對阿片類藥物的耐受性降低，長期應用風險增加，優(yōu)先采用多模式鎮(zhèn)痛策略，避免使用阿片類藥物作為單一鎮(zhèn)痛方式。握力下降與神經病理樣疼痛癥狀密切相關，低握力患者更容易出現放射痛、感覺異常等疼痛特征［46］，對于疼痛持續(xù)時間長、鎮(zhèn)痛效果不佳的肌少癥患者應進行神經病理性疼痛評估，對因處理，合理選擇輔助鎮(zhèn)痛藥物。對于肌少癥患者，術后應聯合康復訓練和早期運動，通過改善肌肉功能和促進功能恢復，從而達到降低疼痛敏感性和減少鎮(zhèn)痛藥物用量的目的。

術后康復訓練策略康復管理如術后早期運動干預等對肌少癥患者術后恢復具有一定價值，抗阻訓練和綜合訓練能顯著改善肌力、步速和日常活動能力［47］。低負荷血流限制訓練具有同高強度肌肉阻力訓練類似的肌肉肥大效果，可以避免動脈硬化，關節(jié)負擔和心血管風險較高強度訓練低，更適用于老年患者及合并癥多的患者［47］。高強度外周肌肉阻力訓練能增強周圍肌肉和改善呼吸肌功能，但其缺點是增加關節(jié)負擔和心血管壓力［48］。阻力訓練可以改善認知功能、生活質量和代謝健康等。

術后營養(yǎng)支持與吞咽功能管理除了運動外，營養(yǎng)支持是術后管理的另一關鍵環(huán)節(jié)。對于肌少癥或衰弱患者，術后高蛋白飲食和維生素D補充可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［49］。肌少性吞咽障礙常繼發(fā)于肌少癥，可導致脫水、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎，甚至增加死亡風險，術后需嚴密監(jiān)測并及時干預［50］。

局限性

關于肌少癥的國內外研究現狀具有一定的局限性，主要體現在以下幾個方面。首先，肌少癥評估與診斷標準不一，研究之間測量方法及干預方案具有一定差異；其次，研究人群的年齡、性別和種族差異導致樣本選擇具有偏倚性；另外，關于研究類型多為單中心回顧性研究，前瞻性、多中心研究目前較少；最后，大部分國內外研究的樣本量偏小和混雜因素較多。

小 結

肌少癥與術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，將肌少癥識別納入術前評估，結合術中個體化麻醉管理與術后鎮(zhèn)痛和康復策略，對于降低術后并發(fā)癥風險、改善預后和提高術后生活質量至關重要。肌少癥的麻醉管理源于肌少癥病理生理機制與衰弱相關臨床研究的總結，未來需要進行肌少癥患者的麻醉藥理學前瞻性研究進一步驗證，以選擇更適合肌少癥患者麻醉藥物及藥物的合適劑量，最終目標為建立以肌少癥為導向的個體化給藥模型。因此，麻醉科醫(yī)師應積極主動識別、評估和干預，期待未來的研究能夠為肌少癥的圍術期評估與管理提供更加堅實的科學依據，從而通過多學科協作，共同維護肌少癥患者的圍術期平穩(wěn)與安全。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.015