77歲患者術后突發腦出血，三天后死亡。法院認定：醫方存在多項過錯，承擔40%責任

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

冠脈介入術（PCI）在挽救心臟的同時，亦暗藏出血風險。

當“救命”的手術演變為“奪命”的糾紛，如何在復雜的臨床決策中厘清醫療過錯與不可抗并發癥的邊界？這不僅是司法裁判的難點，更是醫療機構防范法律風險的關鍵。

案件回顧

患者為77歲男性，2011年2月25日于當地某三甲心血管?？漆t院行“冠脈造影＋支架植入術”，造影顯示右冠狀動脈近段100%閉塞，術中植入支架兩枚。

2011年11月21日，患者因胸悶、心慌再次入院。

11月23日行冠脈造影，提示前降支中段50%狹窄，鈍緣支80%狹窄，右冠原支架通暢，遠端自發夾層，狹窄70%，于回旋支第一鈍緣支置入支架一枚。術后患者出現飲水嗆咳，左側病理征弱陽性，急查頭部CT提示腦出血，隨即轉外院進一步救治。外院診斷為腦出血（右丘腦及基底節）、腦疝、冠脈支架術后。因病情嚴重，患者于2011年11月27日搶救無效死亡，死亡原因為：腦疝、腦出血、冠脈支架術后。

患方將醫方訴至法院，法院委托某司法鑒定中心對本案進行鑒定。

司法鑒定意見

鑒定中心對醫方的醫療行為認定如下：

1.死因認定：患者符合冠心病血管支架植入術后并發腦出血死亡。腦出血為介入治療術后少見的手術并發癥，一旦發生，預后兇險，死亡率高。

2.手術指征：患者術前有胸痛癥狀，冠脈造影顯示回旋支狹窄80％，手術適應證具備。

3.醫療過錯：

• 風險評估不足：患者存在高齡、高血壓及多種抗凝藥物使用等出血風險，醫方術前風險評估不足，與患方溝通欠充分，視為過錯。

• 術前準備違規：術前需禁食防止術中嘔吐、誤吸，醫方術前未禁食不符合常規，視為過錯，但該過錯與腦出血無關。

• 抗凝管理不當：患者體重80kg，術中肝素使用75mg，劑量偏大，可增加出血風險。

• 術后處置不及時：術后患者出現異常，醫方處理不夠及時，視為過錯，腦出血診斷明確后，積極轉院。

綜上，鑒定結論認為：患者死亡系冠脈支架術后并發腦出血所致，屬難以完全規避的嚴重并發癥；醫方診療行為存在過錯，該過錯與患者死亡存在一定因果關系，建議醫方承擔次要責任，責任參與度為C級（理論系數25%，責任程度20%-40%）。

醫患雙方爭議焦點

??患方：醫方多處失誤，應承擔更高責任

患方認可司法鑒定中心對于醫方醫療過錯的意見，同時主張醫方存在其他重大過錯，應承擔50%及以上責任：

• 患者術中即出現腦出血，醫方未及時察覺，直至術后病情危急才進行CT檢查，導致患者至外院時已發生腦疝。

• 家屬已告知患者晚餐進食，醫生仍堅持手術。由于術中需平臥，介入手術復雜、危險，術中平臥會引起嘔吐，容易引起血壓升高，與腦出血具有間接因果關系。

• 患者術前持續服用波立維，會導致腦出血的高危發生，不應認定為符合常規。

• 腦出血后應當臥床，馬上進行降血壓、顱壓等治療。醫方發現腦出血后，直接將患者用擔架送走，未采取任何搶救措施。

• 醫方作為三甲醫院，應當有腦外科的基本配置，而不是一路顛簸去其他醫院，從而加重、延誤病情。因此患者認為醫方積極轉院是錯誤的。

• 對糖尿病患者使用葡萄糖，家屬提醒下才加入胰島素。

• 腦出血后醫生還讓護士給患者捶背。

• 手術誤操作造成遠端自發夾層。

• 病歷中兩份心電圖出現其他年份，接患者出手術室時張冠李戴，給家屬的兩份出院通知書簽字人不同，對于是否安裝支架記載不同。

• 病歷中沒有術中血壓記錄。醫生口述患者術后血壓180/100mmHg，病歷記錄為180/80 mmHg。

患方認為，上述過錯若能避免，患者本可存活，醫方應承擔完全責任，至少50%以上。

??醫方：非綜合醫院，已盡合理努力

對于患方提出的質疑，醫方辯稱：

• 醫院非綜合醫院，無神經內科及外科，留院搶救反而違法。

• 腦出血死亡屬難以避免的并發癥，患方對臨床工作存在誤解。

• 冠脈支架手術不禁食在臨床上是允許的，法醫規范與臨床實踐存在差異。

• 波立維使用符合常規，鑒定意見已予認可。

• 臨床決策常面臨兩難，醫方已權衡利弊。

• 患者出現可疑腦血管癥狀后，醫方在1小時內完成檢查、診斷、轉院，不存在處理不及時。

??法院判決：醫方承擔40%責任，賠償17萬余元

法院審理認為：

• 患者冠脈存在嚴重狹窄，具備支架植入術適應證。

• 患者高齡、高血壓、使用多種抗凝藥物，手術出血風險高。

• 醫方存在以下過錯：

• 術前風險評估不足，溝通不充分；

• 術后異常處理不及時；

• 術中肝素用量偏大，增加出血風險。

上述過錯與患者腦出血死亡之間存在因果關系。

但患者死亡原因中也包括自身病情嚴重、手術風險等不可控因素?；颊咦陨砟挲g、疾病及手術風險占主要原因，醫療過錯占次要部分。

最終判決：醫方承擔40%侵權責任，賠償患方各項損失共計17.5萬余元。

PCI圍術期腦出血的常見醫療過錯與責任風險

司法實踐中，冠脈介入治療圍術期腦出血相關醫療損害糾紛頻發，除本案涉及的肝素過量、術前評估不足外，醫方還存在以下幾類高頻過錯點，值得高度警惕：

1. 抗凝方案的“一刀切”與監測缺失

臨床實踐中，常犯的錯誤是忽視個體差異，僅憑經驗用藥而未根據患者體重、腎功能及凝血功能進行精細化調整（如本案中肝素劑量過大）。此外，術后未能定期復查凝血功能（如ACT、APTT），導致未能及時發現抗凝過度，是法院認定過錯的重要依據。

2. 術后癥狀識別延遲與誤診

PCI術后患者出現頭痛、惡心、精神萎靡等癥狀時，部分醫師易將其歸因于造影劑反應、臥床不適或應激性潰瘍，未及時完善神經系統查體及頭顱 CT 檢查，未盡到與當前醫療水平匹配的診療義務，是醫方承擔責任的核心原因。

3. 多學科協作（MDT）機制的缺位

醫療機構以非綜合醫院為由拒絕承擔并發癥救治責任，無法構成免責事由。司法實踐明確，醫療機構若不具備相關救治能力，應術前充分告知患方，術后發生嚴重并發癥時，需第一時間啟動轉診流程或邀請外院專家會診；應急預案缺失、轉診延誤或交接不當，均會加重醫方法律責任。

4. 知情同意義務的形式化

僅在《手術知情同意書》中籠統列出“出血”二字，而未針對高齡、高血壓等具體高危因素進行個性化風險告知，一旦發生嚴重后果，法院往往認定醫方侵犯了患者的知情權與選擇權，從而判定承擔相應責任。

PCI術后腦出血的高危因素與防控策略

PCI圍手術期腦出血（ICH）是致死率極高的并發癥。數據顯示，發生顱內出血的PCI患者死亡風險較未發生者增加23倍。老年患者由于血管淀粉樣變、長期高血壓等因素，風險尤為突出。圍術期管理應注意以下事項：

1.強化術前風險評估，筑牢診療基礎

臨床必須摒棄“重缺血、輕出血”的診療誤區，規范開展風險分層評估：

• 規范評分：強制推行CRUSADE評分（用于評估出血風險）與GRACE評分（用于評估缺血風險）。病歷中必須詳細記錄評分結果及風險分層，這是證明醫方已盡到審慎注意義務的關鍵證據。

• 精準橋接：對于長期服用抗凝藥的患者，需制定科學的藥物洗脫與橋接方案。

2.落實術后腦出血的應急處置“五項原則”

一旦懷疑或確診腦出血，應立即啟動以下流程：

• 及時發現：術后24-48小時內嚴密監測意識及生命體征。對不明原因的頭痛、嘔吐、血壓劇烈波動保持高度警惕，一旦出現異常，立即行頭顱CT檢查。

• 及時停藥：立刻停用所有抗凝、抗血小板藥物（如肝素、低分子肝素、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）。視出血量決定停用阿司匹林或雙抗（DAPT）。

• 及時會診：迅速請神經內科及神經外科會診。評估是否需要外科干預（如血腫清除或去骨瓣減壓），切忌盲目保守治療。

• 及時對癥：嚴格控制血壓（通常維持在<140/90mmHg），使用甘露醇等脫水降顱壓，預防應激性潰瘍及肺部感染。

• 及時重啟：止血與抗栓的平衡至關重要。若出血停止，應在停藥5-7天后，根據血栓風險酌情重啟抗血小板治療，切勿長期盲目停藥導致支架內血栓。

在高齡、高出血風險的PCI患者中，“止血”與“抗凝”是一場博弈。不僅要關注心臟缺血的改善，更要建立完善的出血風險防控體系。規范的術前評估、個體化的抗凝方案以及敏銳的并發癥識別能力，既是挽救患者生命的關鍵，也是在醫療糾紛中規避法律風險的有力盾牌。

欄目顧問律師

北京覓理律師事務所 梁雨律師、馮炳揚律師。

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本文事件來自于：中國裁判文書網

責編｜Atai

封面圖來源｜視覺中國

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