一、案情簡(jiǎn)介

2023年5月，李先生在某知名保險(xiǎn)公司投保了一份終身重大疾病保險(xiǎn)，保額30萬元，附加多次賠付條款。

一年過后，他由于四肢沒力氣，以及肌肉萎縮這類狀況，跑去三甲醫(yī)院看診。經(jīng)過神經(jīng)科專家的診斷，確定是“肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）”，與此同時(shí)還被判定為“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”。

出院后李先生向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，主張其已符合合同約定的“中度重大疾病”賠付條件。

不過保險(xiǎn)公司出具《理賠決定通知書》，以“未達(dá)到合同約定的中度疾病標(biāo)準(zhǔn)”為由拒絕賠付，并指出：雖然診斷名稱相符，但被保險(xiǎn)人尚未滿足“無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)”的具體評(píng)估指標(biāo)。李先生不服，遂提起訴訟。

這個(gè)案例，并非僅僅是個(gè)例。近些年來，“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”已然成為重疾險(xiǎn)理賠引發(fā)諸多爭(zhēng)議的高發(fā)領(lǐng)域。眾多患者，明明已經(jīng)被權(quán)威的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所確診，不過卻依舊遭遇到保險(xiǎn)公司不予賠付的狀況。這樣的問題，究竟出現(xiàn)在何處呢？是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款之間不相契合，還是在投保之時(shí)存在信息不對(duì)等的情況所致呢？

作為一名有法院?jiǎn)T額法官經(jīng)歷的執(zhí)業(yè)律師，經(jīng)手百來起保險(xiǎn)糾紛案件，并且長(zhǎng)期擔(dān)任數(shù)家保險(xiǎn)公司法律顧問。我明白這類案件背后的復(fù)雜情形，它不僅是醫(yī)學(xué)與法律的交叉之事，更是格式條款解釋權(quán)、告知義務(wù)履行以及保險(xiǎn)最大誠信原則之間的深度博弈。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”

我們來看一份典型的保險(xiǎn)合同對(duì)“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”的定義：

“是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥。須滿足自主生活能力部分喪失，無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)。”

這一條款看似清晰，實(shí)則暗藏玄機(jī)。

從醫(yī)學(xué)角度而言，“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”是一個(gè)統(tǒng)稱，其中包含好幾種亞型，最典型的便是肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS），也就是人們常說的“漸凍人癥”，此病癥具有不可逆且會(huì)逐漸加重的特性，會(huì)較早出現(xiàn)肢體無力、吞咽不暢等癥狀，最終致使全身癱瘓。

但保險(xiǎn)公司在條款設(shè)計(jì)上，并未采用純粹的醫(yī)學(xué)診斷作為理賠依據(jù)，而是引入了功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)——即是否“無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)”。

這六項(xiàng)活動(dòng)通常指，穿衣，進(jìn)食，起居，如廁，行走，沐浴。

如此設(shè)定，原本是為了防止輕癥冒充中癥，把控賠付風(fēng)險(xiǎn)，可從法律和公平性的角度來講，問題就跟著冒出來：到底誰來做評(píng)估？按照啥樣的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)估？評(píng)估的結(jié)果能不能進(jìn)行復(fù)核？

在我過去審理的一起類似案件中，保險(xiǎn)公司僅憑門診病歷中“尚能自行行走”一句話就認(rèn)定患者不滿足“行走障礙”標(biāo)準(zhǔn)從而拒賠。而實(shí)際上，該患者已需助行器輔助，且進(jìn)食時(shí)常嗆咳，存在明顯延髓受累表現(xiàn)。法院最終采納了我的觀點(diǎn)：功能評(píng)估應(yīng)基于專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)或第三方鑒定機(jī)構(gòu)出具的報(bào)告，而非保險(xiǎn)公司單方面主觀判斷。

進(jìn)一步而言，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

這樣“無法獨(dú)立完成兩項(xiàng)日常活動(dòng)”這一限制性條件，是否屬于免責(zé)條款？

我的獨(dú)立分析認(rèn)為：是的它實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了免責(zé)條款。

理由如下：

這條款不在合同正文的“責(zé)任免除”那一塊反倒藏在“重大疾病定義”里面；

其作用是縮小保障范圍，排除部分已確診患者的賠付權(quán)利；

投保之人在投保的時(shí)候，通常就只盯著疾病名稱看，很少留意那些藏著的功能性門檻，

因此若保險(xiǎn)公司未能就此類條款進(jìn)行加粗、加黑提示，或未通過錄音錄像等方式履行明確說明義務(wù)，則該條款依法不應(yīng)生效。

這一點(diǎn)在（2025）陜01民終1793號(hào)判決中有充分體現(xiàn)：法院認(rèn)定，盡管保險(xiǎn)公司對(duì)“責(zé)任免除”部分做了加黑處理，但對(duì)于“重大疾病定義”中的限定條件未予特別提示，故不能視為已完成說明義務(wù)，相關(guān)限制性條件不得作為拒賠依據(jù)。

三、如何判斷自己是否符合“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”的理賠條件

要是你或者家人已經(jīng)被確診為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，想要去申請(qǐng)理賠，那建議從下面這三個(gè)維度來系統(tǒng)地自我檢查一番：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確

核查醫(yī)院所開診斷證明里，是否有下面這些關(guān)鍵詞：

肌萎縮性側(cè)索硬化癥（ALS）

進(jìn)行性脊肌萎縮癥

原發(fā)性側(cè)索硬化癥

進(jìn)行性延髓麻痹

請(qǐng)注意：僅僅寫“神經(jīng)元損傷”“周圍神經(jīng)病變”這類比較模糊的表述，是沒辦法當(dāng)作理賠依據(jù)的，得有明確的疾病分類來支撐才行噠。

2.功能狀態(tài)是否有客觀記錄

保險(xiǎn)公司常以“生活尚能自理”為由拒賠。因此務(wù)必保留能夠證明功能受限的證據(jù)：

康復(fù)科出具的《日常生活能力評(píng)定表》（ADL評(píng)分）；

吞咽功能檢查報(bào)告（如videofluoroscopicswallowingstudy）；

步態(tài)分析報(bào)告或使用助行器具的照片、發(fā)票，

家屬陪護(hù)記錄、護(hù)理日記等輔助材料。

我在代理一起案件時(shí)，當(dāng)事人雖能短距離行走，但ADL評(píng)分為45分（滿分100），明確顯示“穿衣、進(jìn)食、如廁”三項(xiàng)需他人協(xié)助。我們以此為核心證據(jù)提交法院，最終獲得勝訴。

3.條款理解是否存在歧義

當(dāng)合同規(guī)定“須滿足……無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)中的兩項(xiàng)”時(shí)應(yīng)注意：

“獨(dú)立完成”是指完全不需要他人幫助，哪怕只需要他人攙扶也算“非獨(dú)立

“兩項(xiàng)”是累計(jì)滿足即可，不要求同時(shí)發(fā)生。

要是出現(xiàn)延髓方面的癥狀，比如像“構(gòu)音障礙”，還有“吞咽困難”這類狀況，即便肢體還能夠活動(dòng)，也極其有可能符合“進(jìn)食”障礙的判定標(biāo)準(zhǔn)。

除此之外，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

這就意味著，要是你提供了初步的醫(yī)療方面的證據(jù)，舉證的責(zé)任會(huì)轉(zhuǎn)到保險(xiǎn)公司那邊，他們得去證明你確實(shí)能夠獨(dú)立做完兩樣以上的活動(dòng)，不然就得承擔(dān)不好的結(jié)果。

四、保險(xiǎn)公司常見拒賠理由及專業(yè)反駁策略

實(shí)際操作里，保險(xiǎn)公司針對(duì)“中度運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”的不賠理由主要就聚焦在下面這些方面：

拒賠理由一：“診斷名稱不符，不屬于合同列明疾病”

典型話術(shù)：“您患的是‘運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害’，不是肌萎縮性側(cè)索硬化癥’，不在保障范圍內(nèi)。”

反駁觀點(diǎn)：

這類說法混淆了醫(yī)學(xué)術(shù)語與保險(xiǎn)術(shù)語的對(duì)應(yīng)關(guān)系，依據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《神經(jīng)系統(tǒng)疾病分類標(biāo)準(zhǔn)》，“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病”本就是多種疾病的統(tǒng)稱，ALS是其典型代表，只要臨床表現(xiàn)、電生理檢查（如肌電圖等）、影像學(xué)結(jié)果均指向這類疾病，即便病歷書寫有所不同，也應(yīng)結(jié)合整體證據(jù)進(jìn)行綜合判斷。

更關(guān)鍵的是，（2025）冀0426民初146號(hào)案件確立了裁判規(guī)則：對(duì)于格式條款的理解，應(yīng)依照普通大眾的認(rèn)知水平，不可強(qiáng)行要求患者去知曉ICD編碼或?qū)I(yè)術(shù)語的差異，若保險(xiǎn)公司稱某疾病不在保障范圍內(nèi)，需拿出權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)或行業(yè)共識(shí)予以證明，否則不能拒絕賠償。

拒賠理由二：“尚未達(dá)到功能障礙標(biāo)準(zhǔn)”

典型話術(shù)：“病歷顯示您還能走路、吃飯不符合無法獨(dú)立完成兩項(xiàng)日常活動(dòng)’的要求。”

反駁觀點(diǎn)：

這是比較常見的技術(shù)性拒賠辦法，不過它存在一個(gè)致命的問題：保險(xiǎn)公司，時(shí)常會(huì)自己去解讀病歷，根本就沒有委托專業(yè)機(jī)構(gòu)去進(jìn)行，關(guān)于“功能”這一方面的評(píng)估。

依據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》及相應(yīng)司法實(shí)踐，日常生活能力的評(píng)估需由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或司鑒定中心執(zhí)行。主觀臆斷式的核賠不應(yīng)以保險(xiǎn)公司理賠人員為依據(jù)而做出決策的重要考量點(diǎn)之一是不符合事實(shí)判斷、專業(yè)性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的體現(xiàn)形式與準(zhǔn)則要求的行為和做法均應(yīng)避免使用。。

依據(jù)辦案經(jīng)歷而言，曾遇一客戶，保險(xiǎn)公司以其“能自己吃飯”為由不予賠付，不過調(diào)取住院時(shí)護(hù)士所記記錄，發(fā)現(xiàn)其每日吃飯需耗時(shí)40分鐘以上，且常嗆著，還需護(hù)士幫忙拍背，據(jù)此申請(qǐng)重新鑒定，最終認(rèn)定為“進(jìn)食障礙”，成功拿到賠付。

核心策略：主動(dòng)申請(qǐng)第三方功能評(píng)估，用專業(yè)報(bào)告打破保險(xiǎn)公司的話語壟斷。

拒賠理由三：“未履行如實(shí)告知義務(wù)”或“處于等待期”

典型的表述就是：“您在投保之前就已經(jīng)有手抖的狀況，卻沒跟我們?nèi)鐚?shí)說，” “發(fā)病的時(shí)間是在等待期中。”

反駁觀點(diǎn)：

此類抗辯需保險(xiǎn)公司承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）》第六條保險(xiǎn)人主張投保人違反如實(shí)告知義務(wù)的，必須證明：投保時(shí)已詢問相關(guān)癥狀，該癥狀與當(dāng)前疾病具有直接因果關(guān)系，投保人明知該癥狀可能影響承保決定。

生活中很多患者早期僅有些輕微乏力或肌肉偶爾跳動(dòng)，極易被當(dāng)作疲勞，根本不會(huì)往會(huì)發(fā)展成ALS方面去考慮，要是保險(xiǎn)公司無法拿出體檢記錄、以往就診等資料的證據(jù)鏈，僅靠猜測(cè)就拒賠，法院通常不太會(huì)偏向他們給予支持。

至于等待期問題，關(guān)鍵在于確定“初次確診”時(shí)間。有些保險(xiǎn)公司將“首次出現(xiàn)癥狀”視為出險(xiǎn)時(shí)間，這是錯(cuò)誤的。正確標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為專科醫(yī)生首次明確診斷之日，這也是2023）魯0126民初940號(hào)案所確認(rèn)的原則。

拒賠理由四：“屬于康復(fù)治療，不屬于急性發(fā)作”

典型話術(shù)：“您此次住院主要是做康復(fù)訓(xùn)練，不符合重疾賠付條件。”

反駁觀點(diǎn)：

這個(gè)理由屬于偷換概念，重大疾病保險(xiǎn)保障的是疾病本身的狀況，可不是治療的方式，只要疾病一直存在并且符合合同里規(guī)定的定義，不管是接受藥物治療、呼吸支持還是康復(fù)干預(yù)啥的，都不影響理賠的權(quán)利噠。

（2022）吉0382民初179號(hào)案明確指出：康復(fù)治療是疾病發(fā)展的自然延續(xù)，不能因此否定保險(xiǎn)責(zé)任尤其對(duì)于ALS患者而言，康復(fù)是延緩病情進(jìn)展的重要手段，將其排除在外違背保險(xiǎn)目的

結(jié)語

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一種較為罕見且殘酷的疾病。患者不僅要承受身體功能逐漸喪失帶來的生理痛苦，還常常面臨經(jīng)濟(jì)壓力與繁瑣的理賠事務(wù)。保險(xiǎn)本應(yīng)是幫助人們渡過難關(guān)的有力保障，卻在關(guān)鍵時(shí)刻變成一紙冰冷的法律文書，使患者及家庭陷入程序與情緒的困擾之中，倍感壓抑與無助。

這種疾病不僅“凍結(jié)”了患者的身體，也帶走了本應(yīng)伴隨的關(guān)注、理解與溫暖。盡管保險(xiǎn)旨在提供必要的物質(zhì)支持，但若能在實(shí)際操作中更靈活、更人性化，將更有助于患者獲得療愈，也能以更溫暖的方式回饋社會(huì)。我們亟需從制度根源進(jìn)行改革，彌補(bǔ)現(xiàn)有缺陷，使保險(xiǎn)真正成為助力而非負(fù)擔(dān)，避免患者因繁雜程序而再次受到傷害。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)專業(yè)的法律人，又曾在法院一線審理大量保險(xiǎn)糾紛，我深刻體會(huì)到：保險(xiǎn)合同的本質(zhì)不是文字游戲，而是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的社會(huì)契約。

當(dāng)前我國保險(xiǎn)業(yè)正處于從“銷售導(dǎo)向”向“服務(wù)導(dǎo)向”轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時(shí)期。監(jiān)管部門已多次著重地強(qiáng)調(diào)，對(duì)于“理賠難”的治理積極地推進(jìn)構(gòu)建更為透明、更為公正的理賠機(jī)制。不過制度的完善需憑借一個(gè)個(gè)具體的案例來推動(dòng)，還需更多專業(yè)的人士參與其中，幫助普通人應(yīng)對(duì)那信息不對(duì)稱以及權(quán)力失衡的情形。

我想告訴每一位正在經(jīng)歷理賠困擾的朋友：你們并不孤單。面對(duì)拒賠通知，不必慌張，更不必放棄。你可以做的，是收集好每一份病歷、每一次對(duì)話錄音、每一條微信溝通記錄；你可以尋求專業(yè)律師的幫助，啟動(dòng)法律程序，讓正義在法庭上得以伸張。

我也始終相信，真正的法治精神，不僅體現(xiàn)在判決書的文字里，更體現(xiàn)在每一個(gè)普通人面對(duì)強(qiáng)大機(jī)構(gòu)時(shí)，依然敢于說“不”的勇氣中。

如果你正面臨類似的困境，請(qǐng)記住：疾病可以剝奪你的行動(dòng)力，但不該剝奪你獲得保障的權(quán)利。而我作為何帆律師，愿意用我在法院積累的審判思維、在保險(xiǎn)公司工作過的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，為你搭建通往公平理賠的橋梁。