來源：滾動(dòng)播報(bào)

（來源：北京商報(bào)）

2026年醫(yī)保商保“雙目錄”調(diào)整方案釋放了關(guān)鍵信號，政策正在打通商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接通道。“我們鼓勵(lì)一些高價(jià)值創(chuàng)新藥在上市初期就申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄，為后續(xù)申請進(jìn)入醫(yī)保目錄預(yù)留空間。”國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長黃心宇近日介紹。在業(yè)內(nèi)人士看來，這一通道的打開，標(biāo)志著商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)保的銜接機(jī)制將邁出實(shí)質(zhì)性一步。

然而，政策落地從來不是終點(diǎn)，而是起點(diǎn)。商保目錄的定價(jià)如何與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銜接？商業(yè)保險(xiǎn)究竟是作為創(chuàng)新藥“第一支付方”崛起還是繼續(xù)“跟跑醫(yī)保”？在制度設(shè)計(jì)的背后，產(chǎn)業(yè)端、醫(yī)院端與保險(xiǎn)端的每一個(gè)齒輪是否都能緊緊咬合？這些追問，正等待下一份答卷。

政策再“破壁”

近日，國家醫(yī)保局介紹2026年國家醫(yī)保藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作安排，包括首次允許納入2025年商保創(chuàng)新藥目錄的藥品申報(bào)國家醫(yī)保目錄，新增“預(yù)申報(bào)”環(huán)節(jié)等。

“總體來看，2026年目錄調(diào)整繼續(xù)堅(jiān)持‘基本醫(yī)保保基本’定位。”黃心宇介紹，此次調(diào)整方案突出臨床價(jià)值、患者獲益，并建立商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接機(jī)制，推動(dòng)建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系。

進(jìn)一步而言，2025年首次出現(xiàn)的商保創(chuàng)新藥目錄也迎來一系列變化，最重要的是建立起與國家醫(yī)保目錄的銜接機(jī)制，即允許已在商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)的藥品申報(bào)國家醫(yī)保目錄。國家醫(yī)保局鼓勵(lì)高值創(chuàng)新藥上市初期，優(yōu)先申報(bào)商保創(chuàng)新藥目錄，積累臨床數(shù)據(jù)、降低生產(chǎn)成本后再轉(zhuǎn)入國家醫(yī)保目錄。預(yù)計(jì)本月底，2026年國家醫(yī)保目錄及商保創(chuàng)新藥目錄調(diào)整工作方案將發(fā)布。11月底前，兩個(gè)新版目錄將公布。

回溯這一政策軌道，2025年的動(dòng)作尤為重要。國家醫(yī)保藥品目錄及首版商保創(chuàng)新藥目錄于2025年底在廣州發(fā)布。納入首版商保創(chuàng)新藥目錄的19種藥品中，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有阿爾茨海默病治療藥品等。創(chuàng)新藥支付難一直是我國生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的癥結(jié)。在業(yè)內(nèi)人士看來，商保創(chuàng)新藥目錄無論是對創(chuàng)新藥企還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是一個(gè)能多方共贏、協(xié)同發(fā)展的契機(jī)。

眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格表示，對于建立商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接機(jī)制而言，核心背景是破解“醫(yī)保基金保基本”與“高價(jià)值新藥支付難”之間的矛盾。它將原本割裂的兩個(gè)目錄打通，為高價(jià)創(chuàng)新藥鋪設(shè)了“先商保、后醫(yī)保”的接力賽道，避免了藥企因價(jià)格談不攏而徹底失去中國市場。對患者而言，這意味著能比過去提前半年用上全球新藥，不再需要苦苦等待醫(yī)保談判。對行業(yè)而言，它明確了“真創(chuàng)新才有出路”的導(dǎo)向，讓藥企敢于投入研發(fā)高難度、高價(jià)值的藥物。最終，這有助于構(gòu)建一個(gè)醫(yī)保兜底、商保補(bǔ)位的成熟多層次醫(yī)療保障體系。

中央財(cái)經(jīng)大學(xué)副教授劉春生認(rèn)為，建立醫(yī)保與商保創(chuàng)新藥目錄銜接機(jī)制，順應(yīng)醫(yī)保堅(jiān)守保基本定位、緩解基金控費(fèi)壓力的現(xiàn)實(shí)背景，打破新藥申報(bào)準(zhǔn)入壁壘。此舉既能讓高價(jià)創(chuàng)新藥更早借助商業(yè)醫(yī)保落地使用，切實(shí)減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，也能為藥企新藥積累臨床數(shù)據(jù)、拓寬市場空間，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，進(jìn)一步健全多層次醫(yī)療保障體系。

如何打通“最后一公里”

從制度設(shè)計(jì)的宏觀視角來看，建立商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接機(jī)制，是我國醫(yī)療保障體系從單一支付向多層次協(xié)同轉(zhuǎn)型的必然結(jié)果。對保險(xiǎn)業(yè)而言，從最初聚焦醫(yī)保內(nèi)補(bǔ)充保障，到如今涵蓋醫(yī)保外、創(chuàng)新藥械等多元責(zé)任，未來在商保創(chuàng)新藥目錄的框架下，商業(yè)健康保險(xiǎn)有望升級為多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

然而，藍(lán)圖展開的同時(shí)，落地進(jìn)程中的一道道關(guān)口也逐一浮現(xiàn)。這道政策紅利的“最后一公里”仍待進(jìn)一步打通。

一個(gè)現(xiàn)實(shí)的困境在于醫(yī)院端。盡管政策明確了商保創(chuàng)新藥的“三除外”支持——不占藥占比、不受零加成影響、不納入醫(yī)保總控考核——公立醫(yī)院仍然面臨多重考核壓力。再加上藥品零加成政策帶來的倉儲(chǔ)與管理成本，醫(yī)院配備高價(jià)創(chuàng)新藥的動(dòng)力不足。龍格表示，目前的難點(diǎn)在于“最后一公里”：醫(yī)院怕占藥占比不愿進(jìn)，險(xiǎn)企缺數(shù)據(jù)不敢保，藥企又擔(dān)心商保高價(jià)會(huì)影響后續(xù)進(jìn)醫(yī)保。建議對醫(yī)院實(shí)施“單列考核”，將商保創(chuàng)新藥剔除出藥占比限制，并借助DTP（直接面向病人，提供更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)）藥房實(shí)現(xiàn)院外供應(yīng)。建議醫(yī)保局牽頭建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，幫助險(xiǎn)企精準(zhǔn)風(fēng)控，消除其對巨額賠付的恐懼。同時(shí)，醫(yī)保部門應(yīng)明確商保階段的定價(jià)不影響后續(xù)醫(yī)保談判的底價(jià)，讓藥企敢定高價(jià)也能放心降價(jià)。

保險(xiǎn)端同樣面臨著“定價(jià)與風(fēng)控”的雙重挑戰(zhàn)。在業(yè)內(nèi)人士看來，商業(yè)健康險(xiǎn)長期缺乏底層診療數(shù)據(jù)，存在嚴(yán)重的信息不對稱。保險(xiǎn)公司難以精準(zhǔn)掌握特定藥品的患者發(fā)生率與治療周期，極易引發(fā)逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，若精算定價(jià)失準(zhǔn)，可能導(dǎo)致產(chǎn)品賠付穿底，影響可持續(xù)性。

“目前兩類目錄銜接推進(jìn)，仍存在醫(yī)企險(xiǎn)三方協(xié)同不足、賠付壓力大、政策普及度低、配套機(jī)制不完善等現(xiàn)實(shí)難題。”劉春生表示，后續(xù)需打通數(shù)據(jù)結(jié)算通道，統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)，壯大商業(yè)保險(xiǎn)保障實(shí)力，優(yōu)化臨床用藥配套政策，多方聯(lián)動(dòng)打通落地堵點(diǎn)，平穩(wěn)推進(jìn)創(chuàng)新藥分級保障落地見效。

對于2026年“雙目錄”調(diào)整這一“大門推開”之際的情況，在盤古智庫高級研究員江瀚看來，這離不開構(gòu)建精細(xì)化的利益平衡機(jī)制。一方面，應(yīng)依托醫(yī)保信息平臺(tái)搭建專屬智能監(jiān)管子系統(tǒng)，自動(dòng)識別商保患者并觸發(fā)考核豁免，將風(fēng)控從事后轉(zhuǎn)向事前事中。另一方面，需在確保隱私的前提下打破數(shù)據(jù)孤島，推動(dòng)結(jié)算與數(shù)據(jù)共享，讓險(xiǎn)企能基于真實(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)定價(jià)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、險(xiǎn)三方的數(shù)據(jù)協(xié)同。

北京商報(bào)記者 胡永新