難治性高血壓長期以來是誘發主要不良心血管事件的高危因素。近日，發表在 Catheterization and Cardiovascular Interventions 上的一篇系統性綜述，經皮去腎神經術（RDN）的最新作用機制、循證醫學證據及擴展適應癥進行了系統性闡述。隨著多項第二代嚴格假手術對照臨床試驗結果的公布，以及國際高血壓與心血管指南的相繼更新，RDN的臨床價值已獲得重塑。該療法不僅在難治性高血壓的血壓管理中確立了關鍵地位，更在心力衰竭、心律失常、慢性腎臟病及代謝相關性疾病等多個多學科交叉領域展現出廣闊的器官保護與治療前景。

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病理生理機制

阻斷腎臟-中樞交感神經系統的雙向反饋環路

RDN作為一種經導管微創介入技術，其治療核心在于阻斷高亢的腎交感神經活性，進而調節全身交感神經張力。

從解剖與病理生理學角度分析，腎臟與中樞神經系統之間存在著復雜的雙向傳入與傳出通路：

• 傳入（Afferent）通路：腎臟的機械與化學感受器將病理信號逆行傳遞至中樞自主神經核心，激活中樞交感神經沖動，引發外周血管強烈收縮及心輸出量增加。

• 傳出（Efferent）通路：中樞交感信號順行傳導至腎臟，刺激腎小球旁細胞釋放腎素，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS），促進腎小管對水鈉的重吸收，并導致腎血管阻力增高。

在難治性高血壓及伴隨心血管疾病的患者中，這種雙向通信處于異常過度激活狀態，形成了病理性的惡性循環。RDN通過消融位于腎動脈外膜周圍的交感神經纖維，阻斷了這一全身性交感過度興奮的始動環節。

圖1 腎交感神經系統的雙向網絡結構及其全身性病理生理效應

介入技術演進

消融能量多元化與操作規范化

RDN的手術路徑主要通過股動脈（現已向經橈動脈途徑拓展）引入專用的消融導管進入腎動脈主干及分支。

相較于早期因單電極導管消融不徹底、經驗不足而導致療效存疑的第一代技術，現代RDN在消融能量平臺和導管設計上實現了代際跨越：

• 多電極射頻消融系統：采用螺旋形多電極設計，能夠實現腎動脈主干及網狀分支的多點、全周向消融，顯著提升了神經阻斷的完整性。

• 超聲波消融系統：利用超聲能量實現360度周向穿透性消融，無需直接接觸血管壁，并通過球囊內冷水循環機制最大程度保護血管內皮。

• 冷凍消融系統：利用極低溫度球囊進行全層靶向消融，具備手術耗時短、對血管壁組織破壞可控等前沿優勢。

圖2 當代RDN微創手術的操作流程與作用機制

難治性高血壓循證醫學

第二代臨床試驗的長期療效驗證

在汲取了早期試驗設計的不足后，近年開展的一系列高標準、多中心、嚴格假手術（Sham）對照、雙盲隨機對照試驗（RCT）為RDN確立了堅實的證據鏈：

• SPYRAL HTN-OFF MED試驗：在未服用降壓藥的患者中，RDN組在術后3個月的24小時動態收縮壓與診室收縮壓均較假手術組實現凈下降（5-6 mmHg與9 mmHg），證實了RDN的獨立降壓效應。

• RADIANCE HTN TRIO試驗：針對聯合服用3種及以上降壓藥物（含利尿劑）的頑固性高血壓患者，超聲RDN組在標準化藥物背景下仍實現了顯著的白天動態收縮壓額外凈下降（達5 mmHg）。

• 來自真實世界的大樣本登記研究（如涵蓋1700多例患者的Global SYMPLICITY登記研究）顯示，RDN的降壓療效具有顯著的長期持久性。術后隨訪至3-5年時，患者的血壓降幅并未出現反彈，診室收縮壓平均降幅達16.5 mmHg。這種長期、平穩的血壓控制對于降低遠期腦卒中及心肌梗死的發生率具有極其重要的臨床流行病學意義。

表1 匯總了從早期SYMPLICITY系列到現代SPYRAL、RADIANCE等RDN核心臨床試驗的研究設計與核心終點發現

多學科適應癥拓展

超越降壓作用的非血壓依賴性器官保護

隨著對系統性交感神經調節機制的深入認知，RDN的臨床應用已從單純的血壓控制拓展至多個心血管及代謝疾病領域，展現出獨特的靶器官保護效益：

1. 心力衰竭

交感神經的慢性激活是導致心室重構和心衰惡化的核心機制。多項小型RCT和薈萃分析顯示，RDN能顯著提高射血分數降低型心衰（HFrEF）患者的左心室射血分數（LVEF）并改善NYHA心功能分級。值得注意的是，這些心臟結構與功能指標的改善在部分血壓未發生明顯變化的患者中同樣存在，表明RDN具備非血壓依賴性的直接心臟神經調節保護作用。對于射血分數保留型心衰（HFpEF），RDN同樣能通過降低主動脈僵硬度改善左室舒張功能。

圖4 對比了HFrEF與HFpEF在交感神經驅動下的不同病理生理機制及左心室壓力-容量環的變化特征

2. 心律失常

高交感張力可縮短心房不應期并增加異位電活動，是房顫（AF）維持與復發的重要誘因。一項納入7項RCT、涉及711例高血壓合并房顫患者的薈萃分析表明：在常規肺靜脈隔離術（PVI）基礎上聯合RDN治療，術后12個月的房顫復發率從單純PVI組的53%顯著降低至31%，相對風險降低達40%，且并未增加手術相關并發癥。在臨床重癥病例中，RDN還被證實能有效減少射血分數低下患者因惡性室性心律失常引發的ICD電擊頻次。

圖5 交感神經系統誘發和維持心房顫動的電生理機制

3. 慢性腎臟病

既往對于消融可能惡化腎功能的擔憂已被多項安全性數據否定。2024年一項包含11項研究、226例難治性高血壓合并CKD患者的系統評價顯示，在術后6至24個月內，患者的估算腎小球濾過率（eGFR）保持平穩或有輕微改善趨勢，且尿白蛋白/肌酐比值（UACR）顯著下降。這表明RDN對中重度腎功能不全及透析患者具備良好的腎臟安全性，可通過優化腎血管阻力指數延緩腎病進展。

4. 代謝綜合征與糖尿病

交感神經亢進可通過促進肝糖原異生和加重外周胰島素抵抗參與代謝紊亂。盡管目前在大規模臨床研究中對逆轉代謝指標的結果仍存在異質性，但部分臨床試驗已觀察到患者術后空腹血糖、空腹胰島素及HOMA-IR（胰島素抵抗指數）的實質性改善，相關臨床試驗（如RADIAMET）正在對其具體機制進行深入探索。

表2 RDN在難治性高血壓、心力衰竭、心律失常及慢性腎臟病等主要適應癥中的病理生理學依據、臨床研究證據級別及關鍵發現

國際指南推薦與臨床路徑規范

鑒于現代RDN平臺優異的安全性記錄，各大國際權威學會相繼對其進行了指南認證：

歐洲心臟病學會（ESC 2024）與美國心臟協會/美國心臟病學會（AHA/ACC 2025）高血壓指南：均將RDN列為IIb級推薦。指南明確指出，對于生活方式干預和足量藥物聯合治療后血壓仍未達標的、或對藥物存在嚴重不耐受的難治性高血壓患者，RDN可作為一種合理的輔助治療手段。

指南明確強調了多學科團隊協同診療和共享決策的規范化管理流程，以確保患者獲益的最大化。

圖6 最新高血壓診療規范中的臨床管理路徑

總結與未來展望

隨著高頻段無創穿戴式血壓監測設備等數字化技術的成熟，RDN術后的長期隨訪與療效評估正邁向更精準的數據驅動模式。同時，基于多國真實世界數據的健康經濟學模型分析表明，盡管RDN在手術初期存在一定的設備和住院成本，但因其能顯著降低主要不良心血管事件的發生率并減少患者長期的多藥聯合負擔，其增量成本效益比完全符合多數國家或地區的衛生經濟學效益指標。

未來，隨著多學科規范化臨床路徑的建立和消融技術的不斷迭代，RDN將在未來的個體化、精準化心血管整合醫學管理體系中發揮更為關鍵的作用。

參考文獻

Awashra A, Neiroukh H, Alnatour L, et al. Renal Denervation in Cardiovascular Diseases: Mechanisms, Evidence, and Expanding Applications. Catheter Cardiovasc Interv. Published online May 17, 2026. doi:10.1002/ccd.70656