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血脂“三低”困局何解？全球首個超長效PCSK9抑制劑瑞卡西單抗獲批單藥適應癥 ，8周一次，能否重塑糖心共治格局？

5·21是中國心臟健康日，這一天不只是對心臟的集中關注，更是提醒——守護心臟，核心在于血脂、血糖等危險因素的長期、扎實管控。

然而現實并不樂觀。我國糖尿病患者血脂異常知曉率低、治療率低、達標率低的“三低”困境由來已久，疊加多重用藥負擔與監測不便的現實之困，血脂達標長期難以落地。如何讓更多糖尿病患者獲得精準、持續、可依從的血脂管理？

基于此，“醫學界”特邀中山大學孫逸仙紀念醫院嚴勵教授與南方醫科大學南方醫院修建成教授從各自的臨床視角出發，圍繞糖尿病患者血脂管理的現實困境、PCSK9抑制劑的臨床地位演變，以及內分泌科與心內科跨學科協作路徑等核心議題展開深度對話，為臨床實踐提供了系統性思考框架。

直面“三低”困境：糖尿病患者血脂管理的現實之殤

我國成人糖尿病患者總數居全球首位，而這一龐大人群中合并血脂異常者的比例之高，遠超一般認知。嚴勵教授開門見山，以兩項具有代表性的流行病學數據切入——

紀立農教授領導的3B研究，對全國104家醫院共25,817例門診2型糖尿病（T2DM）患者的血脂異常調查結果顯示，42%的T2DM患者合并血脂異常，其中僅55%接受了調脂治療，四項血脂指標均達標[總膽固醇（TC）<4.5 mmol/L，甘油三酯（TG）<1.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>1.04 mmol/L]的患者比例僅為12%[1]。中華醫學會內分泌學分會2011年針對全國20家省城三甲醫院內分泌科T2DM患者的調查則進一步揭示：合并血脂異常比例高達70%以上，單項達標率約30%，而血糖、血壓、血脂三項同時達標的患者僅占約2%。

“知曉率、治療率、達標率仍處于非常嚴峻的情況。”嚴勵教授如此概括。這種“三低”困境的成因是多維度的。

首先，血脂異常本身無特異性不適，大多數患者“完全沒感覺”，缺乏主動管理的內在驅動；而血脂檢測依賴靜脈采血，無法像血糖那樣在家自測，繁瑣的流程大幅抬高了篩查與隨訪門檻。

再者，T2DM患者普遍面臨多重用藥負擔。“患者經常說，我吃藥都吃飽了，每天十幾二十種、幾十粒藥。”嚴勵教授描述道。當他汀類藥物因患者存在肝臟基礎病變、腎臟損害或甲狀腺疾病等共病而難以充分應用，或因合并甘油三酯升高而需聯合用藥時，方案復雜性的疊加進一步壓低了患者的長期堅持意愿。

從“二線補充”到“一線優選”：PCSK9抑制劑地位的關鍵躍升

面對這一復雜的管理困境，修建成教授從心血管科的視角，清晰勾勒出PCSK9抑制劑在臨床實踐中地位演變的軌跡。

修建成教授首先指出，心血管內科的T2DM患者占比始終相當高，既往調查顯示冠心病患者中合并血糖異常者約達半數。從心血管疾病風險分層角度，這部分患者至少屬于高危乃至極高危群體。隨著循證證據的持續積累，心血管領域對此類患者的血脂管控要求日趨嚴格——LDL-C目標值已從“1850”（即LDL-C <1.8 mmol/L且較基線下降≥50%）全面升級為“1450”（LDL-C <1.4 mmol/L且較基線下降≥50%），超高危患者甚至需達更低水平。

在這一更為嚴格的目標體系下，傳統的他汀“6%效應”局限性更加凸顯——即便將他汀劑量加倍，額外降低LDL-C的幅度也不足6%，副作用風險卻可能成倍增加。正是在這一背景下，以PCSK9為靶點的新型藥物成為臨床的有力武器。

PCSK9抑制劑的臨床地位由此發生了兩大根本性轉變。其一，從“二線補充”變為“一線優選”：《中國血脂管理指南（2023年）》[2]明確推薦，對于ASCVD超高危患者，當基線LDL-C較高且預計他汀聯合依折麥布難以達標時，可考慮直接聯用PCSK9抑制劑，以保障早期達標。修建成教授坦言，臨床中起始即采用三藥聯用（他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑）的情況已并不少見，將PCSK9抑制劑作為一線治療方案“在臨床實踐中是比較常見的現狀”。

其二，從“輔助降脂”變為“全程保護”：一項納入54項研究、共97 910名血脂異常患者的薈萃分析[3]顯示，PCSK9抑制劑可使主要不良心血管事件（MACE）風險降低16%，非致死性心肌梗死風險降低17%，卒中風險降低25%，實現“降脂+護心”的雙重獲益。

單藥突圍，超長賦能：瑞卡西單抗的獨特臨床價值

在PCSK9抑制劑家族中，瑞卡西單抗作為我國自主研發的全球首個超長效PCSK9抑制劑，已獲批單藥適應癥，并被納入《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》，備受關注。

嚴勵教授全程參與了瑞卡西單抗從一期至三期的臨床研究。她介紹，REMAIN系列研究表明，瑞卡西單抗單藥治療即可帶來LDL-C較基線超過50%的降幅（圖1），聯合他汀治療時降幅可達64%（圖2）[4-5]。更重要的是，這種強效降脂并未帶來肌溶解、肝酶升高等常見他汀不良反應，亦未見對血糖產生不良影響。

圖1

圖2

獲批單藥適應癥，意味著瑞卡西單抗無需在他汀治療基礎上“接棒使用”，對于符合條件的成人患者可直接起始單藥治療。這在臨床層面打開了全新空間，嚴勵教授指出，因肝臟基礎病變、腎臟損害或甲狀腺疾病等共病而無法安全使用他汀、或使用過程中出現明顯副作用者，可直接切換至瑞卡西單抗，不再被迫在“降脂獲益”與“耐受風險”之間反復權衡。

而“超長效”特性，則回答了“能不能長期堅持”的問題。修建成教授將T2DM合并冠心病、接受支架手術的患者的用藥場景做了形象描述，此類患者常需口服7～10種藥物，單片復方制劑的興起正是為了減輕這種依從性負擔，血脂管理亦然。瑞卡西單抗將給藥間隔延長至最長每8周注射一次，全年僅需注射6次，極大降低了患者負擔。修建成教授表示：“很多患者會主動來咨詢，是否有一種藥能用更少次數把血脂管理好，這種患者自發的需求表達，本身就是對超長效方案價值的真實印證。”

嚴勵教授還特別強調了血脂平穩控制對預防心腦血管事件的意義：“血脂的波動可以誘發心腦血管事件的發生。”超長效的藥代動力學特性確保了血藥濃度長期穩定，避免因漏服導致的血脂波動，為動脈粥樣硬化的持續抑制提供了可靠保障。

打破學科壁壘：內分泌科與心內科協作共識的關鍵環節

在對談的最后，嚴勵教授與修建成教授不約而同地將共管共治作為落實血脂長期規范化管理的核心議題，并從各自的臨床場景出發，系統闡述了兩個學科之間最需要建立的協作共識。

嚴勵教授認為，首要任務是提升內分泌科醫生對血脂管理的認知深度。內分泌科醫生習慣于以血糖為核心，血糖管理的依從性和主動性都相對更高。而血脂管理則存在“用藥后復查正常便考慮減藥停藥”的慣性誤區，這與血糖管理的長期維持理念形成了鮮明反差。“提升內分泌科醫生對血脂長期管理的理念，多向心血管科同道學習，是非常重要的。”

嚴勵教授從多個層面闡述了兩個學科協作的具體路徑。

一，共同做好患者教育，告訴患者血脂管理與血糖、血壓管理同等重要；
二，兩個學科要密切聯合，共同探討合理的治療方案、目標設定和用藥規范；
三，兩個學科應共同開展臨床研究。目前國內關于T2DM患者LDL-C應控制在哪個水平才能最大獲益的本土數據仍十分匱乏，絕大多數參考依據來自國外研究。

修建成教授指出，從心內科角度看，糖尿病患者最終的不良預后絕大多數源于大血管并發癥，即動脈粥樣硬化性血管疾病，因此在改善患者硬終點方面，血脂管理的優先級應當更靠前。糖尿病患者常常痛閾改變，很多人的急性冠脈綜合征以心衰或胸悶癥狀為首發表現，相對隱匿。這提示內分泌科醫生在管理血糖的同時，不可忽視對大血管風險的主動評估。人是一個整體，糖脂代謝密切相連，必須用整體觀來認識一個患者。

結語

從揭示“三低”困境的現實沉疴，到明晰PCSK9抑制劑由“輔助”到“一線”的角色蛻變；從梳理瑞卡西單抗單藥方案在T2DM患者中的獨特臨床價值，到構建內分泌科與心內科之間規范、可持續的協作共識。嚴勵教授與修建成教授的這場跨學科對話，勾勒出糖尿病患者血脂管理走向整合、走向長效的演進路徑。血脂管理的最終目的，是將心腦血管事件的風險真正壓低。當降脂藥物更強效、更持久、更便捷，當學科協作更緊密、更規范，那些長期游走于高風險陰影下的糖尿病患者，才有望獲得屬于他們的心血管安全。

專家簡介

嚴勵 教授

• 中山大學名醫，二級教授，博士研究生導師
  

• 國務院政府特殊津貼專家
  

• 中山大學孫逸仙紀念醫院內分泌內科學科帶頭人
  

• 中華醫學會內分泌學分會第十一屆副主委、肥胖學組組長
  

• 中國醫師協會內分泌科醫師分會副會長、血脂學組組長
  

• 中國老年保健醫學研究會老年內分泌與代謝病分會主委
  

• 中國女醫師協會糖尿病專委會副主委
  

• 廣東省糖尿病臨床醫學研究中心主任
  

• 國家臨床醫學研究中心廣東分中心主任
  

• 廣州市代謝性疾病重點實驗室主任
  

• 廣東省醫師協會內分泌科醫師分會第三屆主委
  

• 廣東省醫學會內分泌分會第八屆主委

專家簡介

修建成教授

• 南方醫科大學南方醫院心內科科主任
  

• 博士、博士生導師、博士后合作導師、教授、主任醫師
  

• 美國哥倫比亞大學醫學中心博士后，美國紐約長老會醫院IVUS fellow，美國心血管病研究所研究員，柏林心臟病中心、瑞典林雪平大學醫學中心訪問學者
  

• 中華醫學會心血管病學分會委員
  

• 中華醫學會心血管病學分會心血管專病隊列與注冊研究學組副組長
  

• 中國醫師協會心血管內科醫師分會冠心病學組組員
  

• 廣東省醫學會心血管病學分會副主任委員
  

• 廣東省醫師協會心血管內科醫師分會副主任委員
  

• 廣東省醫學會高血壓分會RDN學組副組長
  

• 廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會副主任委員
  

• 廣東省醫師協會心臟病器械輔助治療醫師分會副主任委員
  

• 廣東省醫師協會心臟重癥專業委員會常務委員
  

• 中國大灣區心臟協會副會長
  

• 中國大灣區心臟協會泛血管醫學分會主任委員
  

• 中國大灣區心臟協會醫工融合與轉化創新分會副主任委員
  

• 廣東省介入性心臟病學會冠脈影像與功能學分會主任委員
  

• 廣東省心臟瓣膜介入中心聯盟委員副主席
  

• 亞太結構性心臟病青年俱樂部黃金會員

參考文獻：

[1] 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會，國家心血管病專家委員會心血管代謝醫學專業委員會. 糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

[2] 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）[J]. 中華心血管病雜志, 2023, 51(3): 221-255.

[3] Du H, Li X, Su N, et al. Proprotein convertase subtilisin/kexin 9 inhibitors in reducing cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis[J]. Heart, 2019, 105(15): 1149-1159.

[4] Xu M, Wang Z, Zhang Y, et al. Recaticimab monotherapy for nonfamilial hypercholesterolemia and mixed hyperlipemia: the phase 3 REMAIN-1 randomized trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2026-2036.

[5] Sun Y, Lv Q, Guo Y, et al. Recaticimab as add-on therapy to statins for nonfamilial hypercholesterolemia: the randomized, phase 3 REMAIN-2 trial[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2024, 84(20): 2037-2047.

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