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每周發(fā)作3次、天旋地轉(zhuǎn)20年——不是癲癇，不是焦慮，而是這種罕見病！

撰文丨付長(zhǎng)永

反復(fù)發(fā)作的頭暈和行走不穩(wěn)，竟困擾了40歲的王女士整整20余年。她跑遍上海十余家三甲醫(yī)院，甚至求助于精神專科，卻始終被貼上“焦慮癥”“癲癇”等標(biāo)簽，服用大量抗抑郁和抗癲癇藥物非但無效，癥狀反而日益加重。直到她走進(jìn)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院慢性頭暈專病門診，付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師抽絲剝繭，最終通過基因檢測(cè)一錘定音，確診為罕見病“發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型”。精準(zhǔn)治療后，王女士終于擺脫了多年的身心枷鎖，重獲新生。

20年漫漫求醫(yī)路，始終被“心因性”陰影籠罩

王女士的問題始于青少年時(shí)期。自十幾歲起，她便開始莫名出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，腳下如踩棉花，行走困難，每次持續(xù)4-6個(gè)小時(shí)才能慢慢緩解。起初發(fā)作并不頻繁，她勉強(qiáng)能夠正常生活。然而，隨著歲月推移，癥狀漸漸加重，從一年數(shù)次發(fā)展到近些年來每周發(fā)作3-4次，嚴(yán)重時(shí)根本無法站立，只能閉目臥躺，無法正常工作，身心承受著巨大的壓力。

為了尋找病因，20多年來，王女士幾乎跑遍了上海十幾家知名的三甲醫(yī)院，看遍了神經(jīng)內(nèi)科、五官科、精神科，甚至多次前往精神專科醫(yī)院求診。期間，她完成了頭顱核磁共振平掃、增強(qiáng)掃描，以及長(zhǎng)程腦電圖、心電圖等一系列檢查，但所有的影像學(xué)和電生理報(bào)告都顯示“無明顯異常”，或者腦電圖提示“少許癲癇波”。

由于客觀檢查始終“正常”，加上王女士因長(zhǎng)期受疾病折磨而難免有一點(diǎn)心理壓力，她的癥狀被許多醫(yī)生先后歸結(jié)為“焦慮癥”或“軀體形式障礙”，也有醫(yī)生根據(jù)發(fā)作性特點(diǎn)考慮過“癲癇”。數(shù)不清的抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗癲癇藥物輪番上陣，可癥狀不但沒有任何實(shí)質(zhì)性減輕，反而逐漸演變?yōu)槊恐芤?guī)律性發(fā)作3-4次的“死循環(huán)”。同時(shí)，藥物的副作用又讓她陷入頭暈、乏力、注意力渙散的泥潭，工作和生活被徹底攪亂，“那時(shí)候我甚至覺得，這一輩子可能就這樣完了，沒人能理解，也沒人能治好。”王女士事后回憶時(shí)仍有哽咽。

圖 1：王女士頭暈、行走不穩(wěn)發(fā)作時(shí)家人所拍視頻截屏

慢性頭暈專病門診，“火眼金睛”撥開迷霧

就在求醫(yī)無門之際，王女士通過熟人介紹，抱著“最后再試一次”的想法，來到了同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院的“慢性頭暈專病門診”。這個(gè)特色門診，專門診治那些長(zhǎng)期以來在神經(jīng)內(nèi)科、精神科、耳鼻喉科之間反復(fù)往返、病因不明的復(fù)雜頭暈患者。

接診的正是該門診的付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師。他沒有急于下結(jié)論，也沒有因?yàn)楹窈竦木驮\記錄而先入為主，而是從王女士青少年時(shí)期的首次發(fā)作聊起，詳細(xì)追問每一次發(fā)作的細(xì)節(jié)——誘因、先兆、發(fā)作時(shí)的具體感受、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、緩解方式、發(fā)作間期的狀態(tài)，以及是否有人陪伴觀察。當(dāng)王女士提到發(fā)作時(shí)除了天旋地轉(zhuǎn)，還有明顯的走路不穩(wěn)、偶有言語含混感，而意識(shí)始終清楚，付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師的神經(jīng)科直覺立刻被觸動(dòng)了。

接著，付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師為她進(jìn)行了一次細(xì)致入微的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。在常規(guī)檢查無明顯陽性體征的情況下，他特意讓王女士嘗試直線行走、單腳站立，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其閉眼直線行走時(shí)身體明顯搖擺，外顯輕微的平衡功能障礙，這一體征在非發(fā)作期往往被輕易放過。結(jié)合詳細(xì)病史——反復(fù)發(fā)作性前庭-小腦功能障礙，數(shù)小時(shí)緩解，而各項(xiàng)常規(guī)神經(jīng)影像和腦電圖均正常，盡管沒有家族聚集性，付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師心中仍然鎖定了方向：這可能并非癲癇，更不是焦慮癥，而是一種罕見的遺傳性發(fā)作性疾病——發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)。

“我們需要做一個(gè)基因檢測(cè)來最終明確。”付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師和王女士進(jìn)行了充分溝通，解釋了該病的可能機(jī)制、基因檢測(cè)的必要性、流程以及后續(xù)如果能確診帶來的治療價(jià)值。渴望得到答案和擺脫痛苦的王女士，在充分理解后，果斷簽字同意。

一紙基因報(bào)告，終于鎖定“真兇”：CACNA1A

一個(gè)月后，基因檢測(cè)報(bào)告如期而至。結(jié)果顯示：王女士攜帶CACNA1A基因的致病性雜合變異。這一發(fā)現(xiàn)，讓20多年的懸案終于水落石出——王女士被明確診斷為“發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型（EA2）”。

圖 2：基因檢測(cè)報(bào)告提示CACNA1A基因的致病性變異

付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師解釋道，CACNA1A基因編碼神經(jīng)元鈣離子通道的一個(gè)亞基，其致病性變異會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)元興奮性異常，從而引發(fā)反復(fù)發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)[1]。EA2的典型表現(xiàn)正是發(fā)作性眩暈、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)，發(fā)作可以持續(xù)數(shù)小時(shí)，常常在疲勞、情緒波動(dòng)、體力活動(dòng)后誘發(fā)，常規(guī)頭顱核磁共振和發(fā)作間期腦電圖往往完全正常[2]。也正因?yàn)槿绱耍颊邩O容易被誤診為癲癇、前庭性偏頭痛、功能性頭暈甚至焦慮癥，不少患者白白吃了多年抗癲癇或精神類藥品，不僅延誤病情，更在心理上造成了二次傷害。

“王女士的四處求醫(yī)歷程，是這個(gè)疾病群體普遍遭遇的縮影。”付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師表示，這類罕見病的發(fā)病率雖低[3]，但我國人口基數(shù)大，存量的患者并不在少數(shù)，關(guān)鍵在于提高臨床認(rèn)知，當(dāng)遇到發(fā)作性前庭-小腦癥狀，且有家族史或者早年發(fā)病的青年、中年患者，要想到發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)的可能，及時(shí)通過基因檢測(cè)驗(yàn)證。

診斷明確后，治療便有了方向。針對(duì)EA2的離子通道異常，國際上早已有相對(duì)成熟的靶向干預(yù)藥物，其中碳酸酐酶抑制劑如乙酰唑胺，可以明顯穩(wěn)定神經(jīng)元興奮性，顯著減少和減輕發(fā)作[4]。付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師為王女士量身制定了小劑量乙酰唑胺治療方案，并指導(dǎo)她避免疲勞、情緒大幅波動(dòng)等常見誘因，密切觀察藥物反應(yīng)。相信，在不久后會(huì)有奇跡發(fā)生。

付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師指出，慢性頭暈原因紛繁復(fù)雜，中樞性、周圍性、功能性、精神心理性以及遺傳代謝性等多種因素可能交織。王女士這樣的發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)，正是因?yàn)闄M跨神經(jīng)與精神兩個(gè)學(xué)科，極易被漏診誤診。詳細(xì)的病史采集、認(rèn)真規(guī)范的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是一名醫(yī)生的基本功，同時(shí)借助二代測(cè)序等先進(jìn)的基因技術(shù)，把看不見的肇事基因揪出來，再由多學(xué)科醫(yī)生聯(lián)手定制治療方案，真正實(shí)現(xiàn)了從“對(duì)癥治療”到“對(duì)因治療”的跨越。

專家提醒：發(fā)作性頭暈久治不愈，別忘排查罕見病

付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師借此提醒廣大市民和頭暈病友，如果出現(xiàn)以下情形，應(yīng)警惕發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)或其他發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙疾病的可能，并建議到頭暈專病門診或相應(yīng)的多學(xué)科聯(lián)合門診進(jìn)一步評(píng)估：

1.自青少年或成年早期起病，反復(fù)發(fā)作的頭暈或眩暈，常伴行走不穩(wěn)、言語含糊、肢體不協(xié)調(diào)。

2.發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常在數(shù)小時(shí)以上，而常規(guī)影像、腦電圖、血管檢查無明顯異常。

3.有明確家族史或親戚中有類似“頭暈”、“中風(fēng)樣發(fā)作卻無持久癱瘓”的病例。

4.對(duì)抗焦慮、抗抑郁或抗癲癇藥物反應(yīng)不佳，甚至發(fā)作愈加頻繁。

5.情緒波動(dòng)、疲勞、運(yùn)動(dòng)或飲酒等常可誘發(fā)。

這類疾病雖然罕見，但并非無藥可醫(yī)。明確基因診斷后，多數(shù)患者可以通過規(guī)律的藥物干預(yù)，獲得顯著的生活質(zhì)量改善。如今，重新樹立信心的王女士，不再是那個(gè)被精神疾病和偏見包裹的“影子”。她用自己的經(jīng)歷照亮了罕見病誤診誤治的角落，也見證了一個(gè)醫(yī)生在解除疑難疾患、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)方面的深邃價(jià)值。從被“焦慮癥”“癲癇”的誤讀所困，到以基因之匙開啟精準(zhǔn)治療之門，這場(chǎng)跨越20余年的診療接力，最終在付長(zhǎng)永副主任醫(yī)師的門診上畫上了圓滿的句號(hào)，但也為更多尚在迷霧中的患者，翻開了一個(gè)充滿希望的嶄新篇章。

專家簡(jiǎn)介

付長(zhǎng)永 醫(yī)生

付長(zhǎng)永，男，同濟(jì)大學(xué)講師、神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，附屬上海同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)副主任醫(yī)師。畢業(yè)于東南大學(xué)，獲神經(jīng)病學(xué)專業(yè)博士學(xué)歷和學(xué)位。先后完成神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培和上海市神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。從事神經(jīng)內(nèi)科常見病和急危重癥的診治，愿意花時(shí)間鉆研疑難雜癥。對(duì)頭暈眩暈、頭痛、記憶認(rèn)知障礙、睡眠障礙、帕金森病、血管性帕金森綜合征、焦慮抑郁、腦血管病規(guī)范化診治有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。對(duì)后循環(huán)腦梗死急性期與前庭周圍性眩暈鑒別診治，復(fù)雜及多半規(guī)管耳石癥復(fù)位治療和預(yù)防，難治性PPPD、難治性失眠綜合評(píng)估、認(rèn)知障礙及rTMS靶向干預(yù)具有一定創(chuàng)新方案。主持科研課題5項(xiàng)，第一或通訊發(fā)表SCI和中文核心期刊論著10余篇。近五年余，獲得患者感謝錦旗近60面。

社會(huì)任職：中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)前庭醫(yī)學(xué)專委會(huì)常委，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)眩暈病專委會(huì)委員，中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會(huì)委員。曾擔(dān)任上海同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)單位崇義縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)（掛職），創(chuàng)建腦科中心并任第一任執(zhí)行主任。

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審核專家：付長(zhǎng)永 副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院

責(zé)任編輯：老豆芽

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