貴州
近日，何帆律師成功代理一起女性專屬疾病保險拒賠案件。當事人連續十余年投保關愛女性保險，確診子宮頸上皮內瘤變 III 級（CINIII 級）伴局灶癌變后，保險公司卻以疾病不屬于保障范圍為由拒絕賠付。何帆律師接受委托后立即向法院提起訴訟，法院送達傳票后保險公司主動聯系協商，最終雙方在開庭前達成 8 折調解，為當事人爭取到 4 萬元保險理賠款。
需要說明的是，女性特定疾病保險拒賠案件爭議集中在醫學標準與保險條款的銜接上，看似相同的宮頸病變案件，對醫學分類標準的適用差異就可能導致截然相反的判決結果。
案情介紹
2015 年起，原告王某某通過所在社區統一代收保費的方式，每年持續向被告 XX 人壽保險股份有限公司樂山分公司投保 “關愛女性保險”，每年保費 100 元，最近一次的保障時間為 2025 年 3 月 1 日至 2026 年 2 月 28 日。投保時，原告僅收到一份《關愛女性保險服務明白卡》，從未收到過完整的保險條款文本。
2025 年 7 月，原告因檢查發現宮頸病變 1 年、局灶癌變 3 天，在樂山市人民醫院住院治療，行宮頸 LEEP 術。出院診斷明確載明為 “子宮頸上皮內瘤變 III 級［CINIII 級］”“陰道惡性腫瘤 IA 期”。原告了解到該保險保障范圍包含原發性宮頸癌，保額 5 萬元，遂向被告申請理賠，被告僅通過電話告知拒絕賠付，未出具任何書面拒賠通知書。
原告自行與保險公司多次溝通均被拒絕，無奈之下找到何帆律師尋求專業法律幫助。
保險公司拒賠理由
主張原告所患的子宮頸上皮內瘤變 III 級（CINIII 級）不屬于保險合同約定的 “原發性宮頸癌” 范疇，保險條款僅保障浸潤性宮頸癌，癌前病變及原位癌不在賠付范圍內，故拒絕承擔保險責任。
何帆律師部分觀點
1.根據國家衛健委統一推行的 ICD-11 國際疾病分類標準，CINIII 級已被明確歸類為宮頸原位癌，屬于原發性宮頸癌的早期階段。依據《健康保險管理辦法》第二十三條規定，保險公司不得以其內部滯后的醫學標準否定通行的臨床診斷結論。
2.本案保險系團體投保形式，被告未向原告交付完整保險條款，亦未就任何免責事項進行提示和明確說明，相關排除原位癌賠付的條款對原告不產生法律效力。
本案還有多個關鍵代理要點因涉及核心訴訟策略不便公開，具體案件需結合實際證據材料制定專屬方案。
案件結果
何帆律師接受委托后，迅速整理全部醫學證據和投保材料，向四川省樂山市市中區人民法院提起訴訟，要求被告全額支付 5 萬元保險金。法院立案后依法向被告送達了起訴狀副本及開庭傳票。
被告收到法院傳票后，意識到其拒賠理由存在明顯法律漏洞，主動聯系何帆律師協商和解事宜。經過多輪專業談判，雙方最終達成一致調解協議：被告 XX 人壽保險股份有限公司樂山分公司一次性向原告支付保險理賠款 4 萬元（即起訴金額的 80%），本案糾紛一次性解決。
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