作者 | 凱西

編輯 | 鄭瑤

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)改革近期迎來實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，上海明確，集采中選價(jià)格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

01

集采品種

醫(yī)保支付不再與實(shí)際市場價(jià)掛鉤

上海第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策已于5月1日起實(shí)施，44種第十一批集采藥品按新的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算——即以第十一批國家集采藥品中選價(jià)格為基準(zhǔn)，確定醫(yī)保報(bào)銷上限，集采中選價(jià)格成為同通用名藥品（包括原研藥）的支付天花板。

圖片來源：中國衛(wèi)生雜志

近期，上海醫(yī)保局對第十一批國家組織集采藥品醫(yī)保支付政策進(jìn)行解讀時(shí)進(jìn)一步透露，除有5個(gè)“限適應(yīng)癥報(bào)量”的藥品（奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型），暫不實(shí)行定額支付標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)執(zhí)行“價(jià)高藥”個(gè)人自負(fù)比例上調(diào)（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策外，第一至八批國家組織集采藥品協(xié)議期滿品種接續(xù)采購的“價(jià)高藥”，個(gè)人自負(fù)比例也按定額支付規(guī)則同步調(diào)整。

目前，由于第九、十批集采采購周期尚未到期，“價(jià)高藥”的自負(fù)比例不變。預(yù)計(jì)第九、十批集采采購周期到期，大概率將同步調(diào)整為定額支付，即統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

1-11批國家組織藥品集采的400多個(gè)品種將陸續(xù)明確以中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保支付不再與藥品自身的市場價(jià)格掛鉤。

同時(shí)，對于非中選藥品（包括原研藥和其他仿制藥），實(shí)行差價(jià)自付機(jī)制，即若其價(jià)格高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分完全由患者個(gè)人承擔(dān)。

舉例來說就是，假設(shè)某藥品的集采中選價(jià)為20元/盒，這20元成為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。如果患者選擇使用中選的仿制藥，其價(jià)格可能就是20元，那么他只需按正常的醫(yī)保報(bào)銷比例（如80%）支付自付部分（20% * 20元 = 4元）。但如果患者選擇使用同通用名下的原研藥，其價(jià)格為100元/盒，那么醫(yī)保仍然只按20元的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，報(bào)銷80%即16元。患者需要承擔(dān)的費(fèi)用為：(100元 - 20元) + (20元 * 20%) = 80元 + 4元 = 84元。

02

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的杠桿效應(yīng)下

有喜有憂

在早期的醫(yī)保體系中，醫(yī)保基金大多采用“按比例報(bào)銷”的模式，即醫(yī)保基金按照藥品實(shí)際價(jià)格的一定百分比進(jìn)行支付。

這一模式最核心的問題是，按比例報(bào)銷客觀上形成了對高價(jià)藥品的“正向激勵(lì)”，甚至變相保護(hù)，因?yàn)樵谙嗤膱?bào)銷比例下，價(jià)格越高的藥品，醫(yī)保基金支付的絕對金額也越高。

這意味著，醫(yī)保基金對原研藥的補(bǔ)貼力度更大，無法有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者優(yōu)先使用性價(jià)比更高的藥品。

4月22日，上海發(fā)布通知率先推動(dòng)集采藥品由按比例支付改成定額支付，引發(fā)業(yè)內(nèi)外廣泛關(guān)注。

實(shí)際上，早在2018年的4+7集采試點(diǎn)之后，業(yè)內(nèi)就流傳出上海將探索醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)或與藥品中標(biāo)價(jià)格實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，對原研藥和仿制藥價(jià)差大的產(chǎn)品，給予2-3 年過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付價(jià)趨同的消息。

但是，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整并不容易。

不同于按比例報(bào)銷，定額支付是指按通用名（含劑型）確定藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，以集采中選價(jià)格為支付標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的按政策規(guī)定支付，超出標(biāo)注的部分全部由參保人員個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)。

繼2015年以來的一致性評價(jià)對仿制藥進(jìn)行質(zhì)量與療效的提升，2018年以來的集中帶量采購以量換價(jià)后，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整順其自然地被提上日程。

同一個(gè)通用名藥品，只需要一個(gè)醫(yī)保支付價(jià)格。

2020年2月25日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確，推進(jìn)醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，完善醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購價(jià)格協(xié)同機(jī)制。

緊接著，次年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》進(jìn)一步明確，做好中選價(jià)格與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)協(xié)同。對醫(yī)保目錄內(nèi)的集中帶量采購藥品，以中選價(jià)格為基準(zhǔn)確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對同通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評價(jià)的仿制藥，實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對未通過一致性評價(jià)的仿制藥，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)不得高于同通用名下已通過一致性評價(jià)的藥品。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)將撬動(dòng)企業(yè)的市場策略重估，無論是價(jià)格還是渠道。

支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一后，原研藥與仿制藥的價(jià)差由患者承擔(dān)，原研藥可能不得不選擇降價(jià)或接受流失對價(jià)格敏感的患者；好的一面是，由于不更多占用醫(yī)保基金，超出的費(fèi)用由患者自己承擔(dān)，不額外增加醫(yī)保基金和醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，這被視為給集采落選進(jìn)口藥在公立醫(yī)院的生存提供了新的機(jī)會(huì)。

且從上海的政策安排看，有意引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承接原研藥的購買需求——涉及的44種集采藥品，參保人員在社區(qū)衛(wèi)生中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診使用時(shí)，診查費(fèi)全額不需要個(gè)人支付，除此之外乙類藥品還可按甲類報(bào)銷，即醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用全額納入支付范圍；通過醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)藥店買藥，醫(yī)保報(bào)銷的比例、起付線，和在醫(yī)院里配藥一致。

至于集采中選產(chǎn)品，在強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)下，集采中選仿制藥將成為醫(yī)保用藥的主流選擇；而未能在集采中中標(biāo)的仿制藥企業(yè)，它們既沒有原研藥的品牌優(yōu)勢，又沒有中選產(chǎn)品的價(jià)格優(yōu)勢，市場空間將被嚴(yán)重?cái)D壓。