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現實果真遠比戲劇精彩。國家醫保局今天中午通報的6起關于定點零售藥店違法違規使用醫保基金的案例，簡直堪比吃瓜大劇。防火防盜還“防飛檢”，為了獲利，有些藥店連智商都不要了。

串換藥品、空刷社保卡、惡意對抗檢查等操作觸目驚心，撕開了醫保基金“救命錢”被侵蝕的冰山一角。

1、剪網線、裝暈倒，藥店人員演技在線。

這是6起案例中最受關注的。從醫保局披露的信息來看，海南省三亞市林和堂醫藥吉陽區分公司的操作，堪稱此次曝光案例中最荒誕的一幕。

2026 年 4 月，國家醫保局收到該店涉嫌套取醫保基金的舉報線索。當專項飛行檢查組突擊檢查時，店員突然剪斷店內網線，試圖切斷醫保結算數據，阻礙調查。更令人錯愕的是，在對法定代表人正常問詢過程中，對方突然 “暈倒”，送醫后十分鐘又自行蘇醒，醫學檢查未發現任何異常。

這場鬧劇背后，是藥店長期的違規操作。經核查，該店將非醫保商品如日用品，串換成抗病毒口服液、補血口服液等醫保目錄內藥品結算，套取醫保基金。“花露水穿上馬甲，剪網線豈能剪斷調查”，國家醫保局的通報標題，精準戳破了這類藥店的僥幸心理。目前該案件已移交當地醫保部門深入核查，惡意對抗檢查的行為也將面臨從重處罰。

2、空刷社保卡，“救命錢”淪為套現工具

同樣在海南，海口市千方大藥房東風分店上演著另一種套保套路。

據悉，該藥店存在虛構交易、空刷醫保憑證的嚴重違規行為。核查結果表明，該門店人員利用醫保電子憑證使用便利的特點，私自留存參保人醫保電子憑證截圖，在參保人未到店、無真實購藥需求、未實際取藥的前提下，違規操作醫保結算系統完成交易。

3、回流藥再銷售，藥店也是“藥販子”
新疆烏魯木齊市頤仁堂養心和大藥房被查實存在回收回流藥、重復結算套保的違規行為，形成完整違規牟利鏈條。經查，該門店工作人員，回收自己已通過醫保結算、未使用的合規在售藥品用于二次銷售。

工作人員將回流藥品重新整理上架，再次通過醫保結算系統完成銷售交易，使同一批次、同一規格的藥品實現多次醫保結算。門店依托“回收藥品—重新上架—重復醫保結算”的閉環操作，套取醫保基金。

此類回流藥重復結算行為，不僅造成醫保基金大量流失，還嚴重擾亂正規藥品流通秩序，存在藥品儲存不當、過期變質、用藥安全隱患等多重問題。醫保部門已對該門店違規行為立案查處，嚴厲打擊回流藥套保亂象，肅清行業違規風氣。

4、護膚品變醫保藥，醫保卡變購物卡

新疆維吾爾自治區烏魯木齊市健民康藥業，部分醫保目錄內藥品存在多次結算的異常記錄。

國家醫保局專項飛行檢查組突擊檢查發現，該藥店將“遮瑕粉底液”“抗皺緊致鎏金套盒”等護膚品、“嬰兒尿不濕”等生活用品，串換為醫保目錄內藥品“維生素E軟膠囊”“黃芪顆粒”等，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。

5、社保卡長期存抽屜，藥店成診所“進貨點”

國家醫保局專項飛行檢查組在四川省成都市康惠仁堂藥店突擊檢查時，發現一張社會保障卡被藏匿于收銀臺抽屜中。

經查，該卡多次在宋*華本人未到場的情況下，使用個人賬戶結算中藥費用，累計金額約1100元。

據悉，宋*華是成都市郫都區妙濟正堂診所的法定代表人，這些通過套刷購買的中藥，被加價賣給不知情的患者，宋*華承認轉賣收入超過2000元。

6、追溯碼追出兩次銷售，又是一盒藥賣兩次的戲碼

國家醫保局大數據篩查發現，一盒“心可舒丸”在不同時間、不同藥店出現了兩次結算記錄，即同一盒藥被前后“銷售”了兩次。

首次于2025年11月在成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興云雅大藥房售出，第二次為2025年12月在成都市天府新區泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房售出。

經國家醫保局專項飛行檢查組現場突擊檢查，成都市天府新區正興麗園大藥房無法提供該藥的隨貨同行單和發票，涉嫌倒賣“回流藥”。此外，檢查組還發現，上述兩家藥店為同一負責人。

7、 在披露前述案例的同時，醫保部門還鄭重提醒廣大定點零售藥店，通過倒賣“回流藥”、空刷、串換等騙取或套取醫保基金，均是違反醫療保障相關法律法規的行為。

國家醫保局指出，大數據時代，任何違法違規行為都無處遁形。各定點藥店應以案為鑒，嚴格依法合規經營，堅決杜絕任何形式的醫保基金濫用行為。

序號

藥店名稱

所在地區

違規核心行為

典型細節

1

林和堂醫藥有限責任公司吉陽區分公司

海南省三亞市

串換藥品 + 惡意對抗檢查

將花露水等非醫保商品，串換為 “抗病毒口服液”“烏圓補血口服液” 等醫保藥品結算；檢查時剪斷網線、法定代表人 “裝暈倒” 阻礙調查。

2

千方大藥房連鎖經營有限公司東風分店

海南省海口市

空刷醫保電子憑證

店員接收參保人醫保電子憑證截圖，在無處方、無實物銷售的情況下，空刷結算 “安宮牛黃丸” 等藥品費用，套取醫保基金。

3

頤仁堂養心和大藥房

新疆烏魯木齊市

銷售 “回流藥”

店長自行購買醫保藥品后，回收再通過醫保結算二次銷售，同一盒藥在不同藥店重復結算，套取醫保基金牟利。

4

健民康藥業有限公司

新疆烏魯木齊市

串換藥品套取醫保基金案 將護膚品、生活用品，串換為醫保目錄內藥品，并使用參保人醫保個人賬戶完成結算。

5

康惠仁堂藥店

四川省成都市

留存社保卡違規套現

違規留存參保人社保卡，在持卡人未到場的情況下多次刷卡結算中藥費用，再將藥品加價轉賣給患者，形成套現鏈條。

6

泰安堂醫藥連鎖公司正興麗園大藥房

四川省成都市 天府新區

“回流藥” 重復銷售

同一盒藥品被兩次醫保結算，通過大數據追溯碼核查發現藥品回流，同一負責人旗下多家藥店參與套取醫保基金。