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2025年5月10日，某單位員工小陳參加單位組織的羽毛球比賽時意外受傷。次日，小陳前往醫院門診就診；5月12日，根據醫囑進行核磁共振檢查；5月13日，檢查報告出具：左膝關節內側半月板前后角損傷（III級），外側半月板前角損傷（II級）等損傷；5月27日，根據檢查結果及醫生建議，小陳于5月28日入院接受住院治療。

小陳所在單位為員工購買了團體意外傷害保險，保險期間為2025年5月10日0時至5月11日24時。事故發生后，小陳向保險公司申請理賠。

保險公司拒絕理賠，理由為：根據保險條款2.1條保險責任第2條，保險期間屆滿但是治療未終結的，急診延長15天，住院未終結的延長90天，而小陳的住院治療入院時間為2025年5月28日，住院時間不在保險期內，不符合條款中規定的延長90天的規定。

雙方爭執不下，小陳訴至法院，要求保險公司支付保險理賠款。

本案中，小陳作為被保險人，基于保險合同關系，有權要求保險公司支付保險理賠款。保險公司以“住院行為”未在保險期間內提出抗辯，割裂了傷害后果發展與醫療行為之間客觀、連續的過程，不符合醫學規律，亦有違公平誠信原則。

從醫療行為的客觀規律看，診療過程是一個動態、連續的邏輯過程，應遵循初步診斷、必要檢查、明確診斷、制定治療方案、實施治療的完整過程。

縱觀本案治療過程，小陳于5月10日受傷，次日至A醫院就診，經診斷為膝關節損傷；又于5月12日至B醫院就診，并進行OMR左側-膝關節（平掃）檢查，于5月13日出具檢查報告，后于5月27日至A醫院再次就診，并于次日住院治療。

上述治療過程連貫、合理，符合一般醫療診斷規律，住院治療是前期門診檢查診斷后的必然連續，均系為治療同一保險事故所致傷害。

保險公司機械地將保險責任限定于“住院行為”必須起始于保險期間內，該期間僅為2天，忽視了傷害后果發展的客觀過程與醫療行為的連續性，過分限縮了被保險人的權利。

最終，法院判決由保險公司給付小陳保險理賠款1萬元。后經釋法明理，保險公司主動履行支付了賠償款。

本案是一起典型的意外傷害保險理賠糾紛，核心問題在于如何正確理解“治療連續性”與保險責任范圍的關系。

保險責任中的“責任延長”條款，初衷是銜接保險期間屆滿與被保險人持續治療之間的空檔期，避免因治療跨期導致保障落空。但實踐中，部分保險公司將該條款異化為“免責工具”，以住院起始時間不在保險期間內為由拒絕賠付，完全割裂了診斷與治療之間的內在聯系。

保險的本質是風險保障，而非精算游戲。保險公司作為專業機構，在設計產品和制定條款時，應當充分考量醫學規律和公平原則，尊重被保險人獲得及時、合理治療的正當權利；在理賠環節，應當秉持誠實信用原則，對保險事故引發的賠償責任積極予以理賠，而非利用條款細節推卸責任。

法官提醒

保險合同具有高度的專業性，條款繁雜且多為保險公司單方制定的格式條款，廣大投保人在購買意外傷害保險時，應當注意以下三點：

一、仔細閱讀條款，特別是加粗、加黑的內容。對于保險期間、責任范圍、免責條款、責任延長等核心內容，如有疑問應及時向保險公司或業務員詢問，必要時可要求其書面解釋。

二、保留完整診療資料。發生意外傷害后，應及時撥打保險公司電話告知受傷情況，就醫后妥善保管門診病歷、檢查報告、住院記錄、費用票據等全部資料。這些資料既是證明傷害事實與治療過程的依據，也是證明治療必要性與連續性的核心證據。

三、如遭遇拒賠，依法理性維權。如遇保險公司以“超期”“超時”“免責”等理由拒賠，不必慌張，先客觀審查傷害發生的時間、治療與傷害的關聯性、診療過程的連續性，拒賠理由的合理性、免責條款是否盡到提示、說明義務等。若認為保險公司拒賠理由不合理，可以先與保險公司進行溝通協商，若協商無果，可以向人民法院提起訴訟。訴訟是權利救濟的最后屏障，也是維護公平正義的有力武器。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》

第四百九十八條 對格式條款的理解發生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應當采用非格式條款。

《中華人民共和國保險法》

第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第十九條采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。

來源：錫山法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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