本文作者：陸向輝

一、從一個(gè)疑難案件說起

我們參與辦理了一起民營醫(yī)院涉嫌醫(yī)保詐騙的案件。案情較為復(fù)雜，引發(fā)了諸多值得深思的刑法問題。

涉案醫(yī)院系一家非營利性民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與骨科專家合作開展診療服務(wù)。合作期間，醫(yī)院為數(shù)百名低保、特困患者實(shí)施了腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)。公訴機(jī)關(guān)指控，醫(yī)院在耗材采購、病歷書寫、費(fèi)用申報(bào)等環(huán)節(jié)存在不規(guī)范行為，據(jù)此認(rèn)定醫(yī)院騙取醫(yī)保基金數(shù)百萬元。

案件審理中，一個(gè)核心爭議焦點(diǎn)是：當(dāng)?shù)刈?021年起已正式實(shí)施DRGs（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革，醫(yī)保基金按病種分組標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打包付費(fèi)，不再按項(xiàng)目據(jù)實(shí)結(jié)算。辯方主張，在DRGs支付框架下，醫(yī)院的診療行為與醫(yī)保基金支出之間不存在直接的因果關(guān)聯(lián)，即便存在某些管理瑕疵，也不應(yīng)認(rèn)定為詐騙罪。而一審法院則認(rèn)為，雖然政策上已開始實(shí)施DRGs，但醫(yī)院仍按項(xiàng)目實(shí)際申報(bào)，醫(yī)保部門按月?lián)芨叮形窗凑誅RGs政策進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算；況且，若按DRGs結(jié)算，醫(yī)保部門尚需對醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性撥付。

裁判書原文：對于DRGs政策能否阻斷犯罪的問題。本案中，證人張某等人的證言與醫(yī)療費(fèi)用申請核撥表、醫(yī)療費(fèi)用市級(jí)統(tǒng)籌月結(jié)算、月度對賬單等能夠相互印證證明2021年、2022年雖已開始實(shí)施DRGs政策，但醫(yī)院仍按項(xiàng)目實(shí)際申報(bào)，醫(yī)保部門按月進(jìn)行撥付，并未按照DRGs政策進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算。另外，不管是被告人的當(dāng)庭供述還是證人張某的證言，或是由醫(yī)保部門提供的決算報(bào)告，均能夠相互印證證明若按照DRGs政策進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保部門尚需對新世紀(jì)醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性撥付。

這個(gè)裁判邏輯讓我陷入長久的思考。法院的論證似乎回應(yīng)了DRGs問題，卻又在不經(jīng)意間暴露了一個(gè)更深層的規(guī)范困境：在醫(yī)保騙保案件中，究竟什么樣的行為才符合刑法意義上的”騙取”？DRGs支付政策究竟能否阻斷詐騙罪的因果關(guān)系？這不僅僅是一個(gè)具體案件的辯護(hù)策略問題，更觸及詐騙罪構(gòu)成要件的核心——直接性要件與歸責(zé)關(guān)聯(lián)的建構(gòu)。

本文從這一具體案件出發(fā)，結(jié)合詐騙罪的教義學(xué)原理與醫(yī)保騙保司法解釋，對”騙取”要件的規(guī)范內(nèi)涵進(jìn)行系統(tǒng)梳理，并重點(diǎn)探討DRGs支付政策對詐騙罪直接性要件的影響。雖然本文以醫(yī)保騙保案件為分析對象，但其中涉及的直接性要件、處分行為、因果關(guān)系等問題，適用于所有詐騙類案件的性質(zhì)認(rèn)定。

二、詐騙罪的“騙取”不是簡單的欺騙加取財(cái)

要準(zhǔn)確理解醫(yī)保騙保案件中的”騙取”，必須回到詐騙罪的基本構(gòu)造。

（一）刑法規(guī)范與立法解釋

我國刑法第二百六十六條規(guī)定：“詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金……”全國人大常委會(huì)2014年4月24日通過的《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》進(jìn)一步明確：“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。”

這一立法解釋的意義在于，將騙取社會(huì)保險(xiǎn)金的行為明確納入詐騙罪范疇，解決了此前司法實(shí)踐中”有的按詐騙罪追究、有的給予行政處分”的適用不統(tǒng)一問題。但需要特別注意的是，立法解釋只是明確了行為對象（社會(huì)保險(xiǎn)金）和手段類型（欺詐、偽造證明材料等），并未改變詐騙罪本身的構(gòu)成要件結(jié)構(gòu)。

根據(jù)刑法理論通說，詐騙罪（既遂）的客觀構(gòu)成要件表現(xiàn)為一個(gè)特定的因果流程：行為人實(shí)施欺騙行為→對方產(chǎn)生或維持錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)→對方基于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)處分財(cái)產(chǎn)→行為人取得財(cái)產(chǎn)→被害人遭受財(cái)產(chǎn)損失。這一鏈條中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)斷裂，都不構(gòu)成詐騙罪既遂。

（二）醫(yī)保騙保司法解釋的“騙取”要件

2024年2月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），其中第4條規(guī)定：“本意見所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。”第5條列舉了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金支出的八類具體行為，包括誘導(dǎo)虛假就醫(yī)、偽造醫(yī)學(xué)文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、分解住院、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品醫(yī)用耗材等。

對于這一司法解釋，實(shí)務(wù)中容易產(chǎn)生一種誤解：似乎只要實(shí)施了第5條列舉的行為，就構(gòu)成詐騙罪。這種理解存在嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

司法解釋的功能在于“例示列舉”而非“直接創(chuàng)設(shè)”行為模式。第5條列舉的八類行為，是對醫(yī)保領(lǐng)域常見欺騙手段的類型化描述，其適用前提是這些行為符合刑法第二百六十六條規(guī)定的“騙取”要件。換言之，第5條中的“騙取”二字，天然承載著詐騙罪的完整歸責(zé)結(jié)構(gòu)——必須是“因欺而取”，即欺騙行為導(dǎo)致處分人陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并基于該錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)處分財(cái)產(chǎn)。

如果脫離這一前提，將第5條理解為“行為犯”的列舉，認(rèn)為只要實(shí)施了所列行為即構(gòu)成詐騙罪，實(shí)質(zhì)上就是以司法解釋架空刑法條文，違背了罪刑法定原則。因此，在適用《指導(dǎo)意見》第5條時(shí)，必須追問：被指控的行為，是否真正符合“騙取”的規(guī)范內(nèi)涵？

三、處分行為的直接性要件詐騙罪歸責(zé)的核心樞紐

在詐騙罪的教義學(xué)體系中，直接性要件是一個(gè)關(guān)鍵但常被忽視的要素。這一概念源于德國刑法理論，近年來隨著比較法研究的深入，逐漸被引入我國學(xué)界。

（一）直接性要件的規(guī)范內(nèi)涵

所謂直接性要件，是指被害人的行為與財(cái)產(chǎn)減少（轉(zhuǎn)移）之間，不存在行為人進(jìn)一步的介入行為。換言之，被害人基于認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤而實(shí)施的行為，必須直接導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)的轉(zhuǎn)移或減損。

湖南大學(xué)法學(xué)院王靜教授在《論詐騙罪中的財(cái)產(chǎn)處分行為》一文中對此有闡述：詐騙罪的本質(zhì)并非“自我損害犯罪”，而是“利用被騙人實(shí)現(xiàn)財(cái)產(chǎn)損害的他人損害犯罪”。在這一歸責(zé)結(jié)構(gòu)中，處分行為的唯一規(guī)范功能在于構(gòu)建財(cái)產(chǎn)損害與欺騙行為之間的歸責(zé)關(guān)聯(lián)，從而將財(cái)產(chǎn)損害歸責(zé)于行為人的欺騙行為。而直接性要件，正是實(shí)現(xiàn)這一歸責(zé)關(guān)聯(lián)的核心工具。

直接性要件的功能可以從兩個(gè)層面理解：

第一，客觀層面阻斷獨(dú)立介入因素。如果在被害人的處分行為與財(cái)產(chǎn)損失之間，介入了行為人進(jìn)一步的欺騙、竊取或其他獨(dú)立行為，則財(cái)產(chǎn)損害不能歸責(zé)于最初的欺騙行為。例如，行為人欺騙被害人試穿衣物，被害人同意試穿后，行為人趁其不備攜帶衣物逃離。在此情形中，被害人的”同意試穿”僅導(dǎo)致占有松弛，并未直接導(dǎo)致占有轉(zhuǎn)移，真正的財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移是行為人后續(xù)的”逃離”行為實(shí)現(xiàn)的。因此，直接性要件不滿足，應(yīng)認(rèn)定為盜竊罪而非詐騙罪。

第二，主觀層面限制處分行為的認(rèn)定范圍。直接性要件要求被害人的行為具有“直接導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移”的效果，這反過來也限制了詐騙罪中“欺騙行為”的邊界——并非所有虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相的行為都是詐騙罪中的欺騙行為，只有那些能夠通過被害人的直接處分而現(xiàn)實(shí)化為財(cái)產(chǎn)損失的行為，才具備詐騙罪歸責(zé)意義上的欺騙性。

（二）直接性要件與處分意識(shí)的關(guān)系

傳統(tǒng)理論在討論詐騙罪時(shí)，往往將焦點(diǎn)放在“處分意識(shí)”上——即被害人是否認(rèn)識(shí)到自己在處分財(cái)產(chǎn)、是否認(rèn)識(shí)到處分財(cái)產(chǎn)的具體內(nèi)容。學(xué)界存在處分意識(shí)必要說與處分意識(shí)不要說的爭論。

“處分意識(shí)不要說”認(rèn)為，處分意識(shí)是為了維持詐騙罪與盜竊罪“排他關(guān)系”而人為增加的要素，并非詐騙罪歸責(zé)構(gòu)造的必然要求。在詐騙罪中，只要被害人的行為客觀上具有直接導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移的效果，且該行為是基于行為人的欺騙行為所產(chǎn)生，即可建立歸責(zé)關(guān)聯(lián)。至于被害人是否認(rèn)識(shí)到處分的具體性質(zhì)、內(nèi)容、數(shù)量，不影響詐騙罪的成立。

但需要注意的是，處分意識(shí)不要說絕不等于”處分行為空洞化”。處分行為在我國語境下應(yīng)表述為“任何直接導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移的作為、容忍和不作為”，其中“直接性”才是處分行為的本質(zhì)要件。即便不要求被害人對處分細(xì)節(jié)具有認(rèn)識(shí)（處分意識(shí)），仍然要求被害人的行為在客觀上直接導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)移，且該轉(zhuǎn)移是欺騙行為內(nèi)在危險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)化。

因此，直接性要件是處分行為的核心，處分意識(shí)只是附著在直接性要件之上的附屬。直接性要件不可放棄，處分意識(shí)可以討論。

四、醫(yī)保騙保典型案例中的直接性要件

為了更清晰地理解直接性要件在醫(yī)保騙保案件中的適用，我們不妨觀察最高司法機(jī)關(guān)公布的典型案例。這些案例從反向印證了直接性要件的核心地位。

（一）典型案例的共性構(gòu)造

梳理最高人民法院、最高人民檢察院公布的醫(yī)保騙保典型案例，可以發(fā)現(xiàn)所有被認(rèn)定為詐騙（或貪污）的案件，均呈現(xiàn)一個(gè)共同特征：欺騙行為是引起醫(yī)保基金不當(dāng)支出的直接、充分且必要條件，中間不存在獨(dú)立的阻斷機(jī)制。

這些案例大致可分為三類：

第一類：無中生有型。如天津劉某甲案，被告人組織大量人員虛假住院、空刷醫(yī)保卡，醫(yī)院并未提供任何真實(shí)診療服務(wù)。在此類案件中，欺騙行為（虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)）直接虛構(gòu)了醫(yī)保基金支付的基礎(chǔ)，若無欺騙，醫(yī)保基金絕對不會(huì)支付。直接性要件完全滿足。

第二類：虛構(gòu)報(bào)銷條件型。如北京高某案，醫(yī)藥代表篡改患者基因檢測報(bào)告，使不符合報(bào)銷條件的靶向藥納入醫(yī)保支付。此類案件中，雖然患者確實(shí)就醫(yī)、藥品確實(shí)被購買，但醫(yī)保基金支付的前提是”符合報(bào)銷條件”。欺騙行為直接作用于審核人員的判斷，使其誤以為條件成就，進(jìn)而直接作出撥付決定。直接性要件表現(xiàn)為”資格欺騙→審核通過→基金支付”的線性因果。

第三類：職務(wù)便利型。如河南趙某澤案，衛(wèi)生院院長偽造住院病歷、虛增藥品、制作虛假發(fā)票，直接套取醫(yī)保資金。行為人利用職務(wù)便利控制審核環(huán)節(jié)，欺騙行為直接作用于基金支出系統(tǒng)，造成不應(yīng)支付而支付的結(jié)果。

這三類案件的共同點(diǎn)在于：欺騙行為與財(cái)產(chǎn)損失之間呈直接、無介入的因果關(guān)聯(lián)。欺騙行為的危險(xiǎn)，直接現(xiàn)實(shí)化為醫(yī)保基金的不當(dāng)支出。

（二）直接性要件缺失的反面案例

與上述典型案例形成對照的是，司法實(shí)踐中也存在大量因直接性要件缺失而否定詐騙罪的案例。

例如，在李某才涉嫌詐騙案中，法院認(rèn)定被告人取得財(cái)產(chǎn)系相關(guān)單位的行政行為給予認(rèn)可，并非被告人的個(gè)人行為；虛假委托行為并非獲得資金的唯一條件；被害單位并非基于被告人的虛假委托行為而產(chǎn)生認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤并處分財(cái)物。這一裁判邏輯表明：當(dāng)行政行為介入并獨(dú)立決定了財(cái)產(chǎn)處分時(shí)，欺騙行為與財(cái)產(chǎn)損失之間的直接歸責(zé)關(guān)聯(lián)被阻斷。

再如，在陳某涉嫌詐騙案中，被告人確已依約為被害人購得車輛并登記于被害人名下，被害人簽訂回購協(xié)議系自愿行為；被告人后續(xù)未按協(xié)議履行還貸雖屬欺詐，但并非被害人處分車輛的原因。法院據(jù)此否定詐騙罪。這一裁判要旨揭示：即使存在欺詐行為，若該行為并非被害人處分財(cái)產(chǎn)的原因，則直接性要件不滿足。

這些案例從反向說明，直接性要件是區(qū)分詐騙犯罪與民事欺詐、行政違規(guī)的規(guī)范邊界。

五、DRGs支付政策與直接性要件的阻斷——以某民營醫(yī)院案為例

回到本文開篇提及的案件。在DRGs（或按項(xiàng)目付費(fèi)）支付框架下，直接性要件是否成立，需要結(jié)合醫(yī)保支付制度的運(yùn)行邏輯進(jìn)行具體分析。

（一）DRGs支付政策的制度邏輯

DRGs（Diagnosis Related Groups，按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)改革，是我國醫(yī)保支付方式從”按項(xiàng)目付費(fèi)”向”按病種付費(fèi)”轉(zhuǎn)型的核心制度。其基本邏輯是：將疾病按照診斷、治療方式、年齡、并發(fā)癥等因素分為若干組別，為每一組別設(shè)定固定的支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重×費(fèi)率）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照這一標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，而非按照患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。

這一制度設(shè)計(jì)的初衷在于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提高診療效率。在DRGs框架下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與病種分組掛鉤，與實(shí)際花費(fèi)脫鉤。若實(shí)際診療費(fèi)用低于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院獲得盈余；若高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院承擔(dān)虧損。

（二）DRGs對直接性要件的結(jié)構(gòu)性影響

在DRGs支付框架下，醫(yī)保基金支付金額取決于病種分組權(quán)重與全市點(diǎn)數(shù)法結(jié)算，而非患者的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用。這意味著：

第一，被指控行為與基金支出之間缺乏條件關(guān)系。即便醫(yī)院在耗材采購、病歷書寫、費(fèi)用申報(bào)等環(huán)節(jié)存在某些不規(guī)范行為，只要患者的病種分組不變，醫(yī)保基金支付的數(shù)額就不會(huì)因此增加。換言之，“沒有這些不規(guī)范行為，醫(yī)保基金也會(huì)支付同樣金額”；反之，“有了這些不規(guī)范行為，醫(yī)保基金也不會(huì)多付”。這與詐騙罪要求的“沒有欺騙行為就沒有財(cái)產(chǎn)損失”的條件關(guān)系直接沖突。

第二，醫(yī)保支付是行政確認(rèn)而非基于錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)的財(cái)產(chǎn)處分。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥付行為，是基于病種分組標(biāo)準(zhǔn)的行政給付義務(wù)，而非對具體診療細(xì)節(jié)的同意或認(rèn)可。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員審核的重點(diǎn)是病種編碼是否匹配、費(fèi)用是否在分組標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，而非醫(yī)院從哪個(gè)渠道采購耗材、發(fā)票由誰開具、刀頭使用了幾次。工作人員的撥付決定，是規(guī)則驅(qū)動(dòng)的行政程序結(jié)果，而非對單次診療服務(wù)的個(gè)別化對價(jià)確認(rèn)。

第三，DRGs政策介入了欺騙行為與財(cái)產(chǎn)處分之間的因果流程。傳統(tǒng)詐騙罪模型要求：欺騙行為→錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)→財(cái)產(chǎn)處分→財(cái)產(chǎn)損失。但在DRGs模式下，即使存在欺騙行為（如虛開發(fā)票、重復(fù)使用耗材），該行為并不作用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的審核判斷，工作人員亦非基于對這些行為的錯(cuò)誤“相信”而撥付基金。撥付行為的驅(qū)動(dòng)力是病種分組規(guī)則，而非對具體經(jīng)營細(xì)節(jié)的認(rèn)知。DRGs政策作為獨(dú)立的制度介入因素，阻斷了被控行為與基金支出之間的直接歸責(zé)關(guān)聯(lián)。

（三）對一審裁判邏輯的審慎反思

一審法院在裁判中提出兩個(gè)論點(diǎn)：一是醫(yī)院仍按項(xiàng)目實(shí)際申報(bào)，醫(yī)保部門按月進(jìn)行撥付，尚未按照DRGs政策進(jìn)行預(yù)撥和結(jié)算；二是若按照DRGs政策進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保部門尚需對醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)性撥付。

這兩個(gè)論點(diǎn)恰恰暴露了直接性要件審查的缺失。

關(guān)于第一個(gè)論點(diǎn)，“按月?lián)芨丁敝皇切姓鞒痰耐庥^，不代表撥付金額由被控行為決定。在典型的醫(yī)保詐騙案件中（如空刷醫(yī)保卡），即便也是”按月?lián)芨丁保捎谄垓_行為直接決定了撥付金額（虛增病人數(shù)量→虛增撥付總額），故構(gòu)成詐騙。而在DRGs模式下，即便存在申報(bào)行為，撥付金額由病種標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先鎖定，申報(bào)行為不改變金額，故不構(gòu)成”騙取”。法院將形式申報(bào)等同于實(shí)質(zhì)結(jié)算，未能穿透DRGs改革的制度邏輯。

關(guān)于第二個(gè)論點(diǎn)，“獎(jiǎng)勵(lì)性撥付”的表述在邏輯上直接否定了詐騙罪的成立基礎(chǔ)。詐騙罪作為財(cái)產(chǎn)犯罪，以被害人遭受財(cái)產(chǎn)損失為必要結(jié)果要件。既然按DRGs結(jié)算醫(yī)院”尚需”被獎(jiǎng)勵(lì)撥付，說明現(xiàn)行撥付模式下醫(yī)保部門不僅未多付錢，反而可能少付了；醫(yī)院不僅未造成醫(yī)保基金損失，甚至依法應(yīng)得更多。法院試圖以此證明DRGs未實(shí)際執(zhí)行，卻無意中證明了即便存在被指控的行為，也未導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失。這與詐騙罪”行為人取得財(cái)產(chǎn)、被害人遭受損失”的構(gòu)造直接沖突。

（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)狀態(tài)消解處分意識(shí)

即便退一步討論處分意識(shí)問題，DRGs模式也從根本上瓦解了詐騙罪所要求的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤鏈條。

按照傳統(tǒng)理論，詐騙罪的成立要求被害人因欺騙行為陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并基于該錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)處分財(cái)產(chǎn)。在醫(yī)保騙保案件中，被騙人應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中具有處分權(quán)限的工作人員。

但在DRGs模式下，工作人員的認(rèn)識(shí)狀態(tài)具有特殊性：工作人員認(rèn)識(shí)到“自己在向醫(yī)院撥付醫(yī)保基金”（有意性）；但工作人員并不認(rèn)為“這筆撥付是對某次手術(shù)中某把刀頭使用的對價(jià)”（處分意識(shí)的缺失）；工作人員的認(rèn)識(shí)內(nèi)容是“這個(gè)病種分組應(yīng)該撥付這么多錢”，而非“這家醫(yī)院在這次手術(shù)中確實(shí)使用了多少耗材，值多少錢”。

這種認(rèn)識(shí)狀態(tài)，更接近于行政規(guī)則的執(zhí)行，而非民事交易中的對價(jià)確認(rèn)。正如期貨交易中，客戶明知盈虧具有偶然性，不存在對交易結(jié)果的“錯(cuò)誤相信”；醫(yī)保工作人員亦明知DRGs按病種打包付費(fèi)的規(guī)則，不存在對具體診療細(xì)節(jié)的”錯(cuò)誤相信”。

因此，即便采處分意識(shí)不要說，由于直接性要件被DRGs政策阻斷，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥付行為也不具備詐騙罪所要求的處分屬性。

六、從法官思維看證據(jù)審查與事實(shí)認(rèn)定

作為刑辯律師，在思考這些問題時(shí)，有必要暫時(shí)放下辯護(hù)立場，嘗試以法官的視角審視證據(jù)與事實(shí)。這不僅有助于更準(zhǔn)確地把握案件走向，也是對司法理性的尊重。

（一）區(qū)分事實(shí)認(rèn)定與法律適用

在醫(yī)保騙保案件中，事實(shí)認(rèn)定與法律適用是兩個(gè)不同層面的問題，不可混為一談。

事實(shí)認(rèn)定解決案件的“發(fā)生何種事實(shí)”的問題，需要綜合全案證據(jù)，運(yùn)用邏輯法則與經(jīng)驗(yàn)法則進(jìn)行判斷。例如，醫(yī)院是否重復(fù)使用耗材、病歷是否存在瑕疵、發(fā)票是否虛開，這些都屬于事實(shí)認(rèn)定范疇，可以采用綜合認(rèn)定方法。

但法律適用解決“事實(shí)是否構(gòu)成犯罪”的問題，必須嚴(yán)格遵循罪刑法定原則，將已認(rèn)定的事實(shí)與刑法分則的具體構(gòu)成要件進(jìn)行逐一比對。正如前文所述，即便認(rèn)定醫(yī)院存在某些管理瑕疵，仍需進(jìn)一步審查：這些瑕疵是否直接導(dǎo)致醫(yī)保基金損失？是否符合”騙取”的歸責(zé)結(jié)構(gòu)？這屬于法律適用范疇，不能采用”綜合認(rèn)定”或”打包認(rèn)定”的方式籠統(tǒng)處理。

一審法院在裁判中，將“存在不規(guī)范行為”直接等同于“騙取醫(yī)保基金”，在事實(shí)認(rèn)定與法律適用之間缺乏清晰的邏輯論證。這種論證方式屬于結(jié)果歸罪——因?yàn)獒t(yī)保基金重要，因?yàn)獒t(yī)院存在瑕疵，所以構(gòu)成詐騙。這種思維偏離了構(gòu)成要件符合性的審查要求。

（二）損失要件的根本審查

詐騙罪是財(cái)產(chǎn)犯罪，財(cái)產(chǎn)損失的認(rèn)定是核心。在醫(yī)保騙保案件中，必須具體查明：醫(yī)保基金究竟損失了多少？每一筆損失與被指控行為之間是否具有對應(yīng)關(guān)系？

在某民營醫(yī)院案中，公訴機(jī)關(guān)指控騙取醫(yī)保基金462萬元。但細(xì)究起來：這462萬元中，有多少是因?yàn)椴》N分組錯(cuò)誤而多付的？有多少是因?yàn)樘撛鲈\療項(xiàng)目而多付的？有多少是因?yàn)楹牟闹貜?fù)使用而多付的？在DRGs模式下，即便耗材重復(fù)使用，只要病種分組未變，支付金額是否改變？

如果無法對上述問題作出明確回答，則損失要件處于模糊狀態(tài)。而一審法院關(guān)于“獎(jiǎng)勵(lì)性撥付”的表述，更是直接動(dòng)搖了損失認(rèn)定的基礎(chǔ)。

從法官思維看，在損失要件存疑的情況下，應(yīng)當(dāng)作出有利于被告人的認(rèn)定，而非強(qiáng)行入罪。

《中華人民共和國刑法》第三條的規(guī)定必須嚴(yán)格遵守，法律沒有規(guī)定為犯罪的行為，不得定罪處罰，即法無規(guī)定不可罰。一種行為無論社會(huì)危害性多么嚴(yán)重，只要法律沒有規(guī)定為犯罪的，都不得定罪處刑。

損失要件存疑，即社會(huì)危害性的有無存疑，更不能定罪處罰。

程序法和司法解釋的規(guī)范依據(jù)包括：

1.《中華人民共和國刑事訴訟法》第二百條在被告人最后陳述后，審判長宣布休庭，合議庭進(jìn)行評(píng)議，根據(jù)已經(jīng)查明的事實(shí)、證據(jù)和有關(guān)的法律規(guī)定，分別作出以下判決：（一）案件事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，依據(jù)法律認(rèn)定被告人有罪的，應(yīng)當(dāng)作出有罪判決；（二）依據(jù)法律認(rèn)定被告人無罪的，應(yīng)當(dāng)作出無罪判決；（三）證據(jù)不足，不能認(rèn)定被告人有罪的，應(yīng)當(dāng)作出證據(jù)不足、指控的犯罪不能成立的無罪判決。

2.最高人民法院《關(guān)于全面推進(jìn)以審判為中心的刑事訴訟制度改革的實(shí)施意見》30.人民法院作出有罪判決，對于定罪事實(shí)應(yīng)當(dāng)綜合全案證據(jù)排除合理懷疑。定罪證據(jù)不足的案件，不能認(rèn)定被告人有罪，應(yīng)當(dāng)作出證據(jù)不足、指控的犯罪不能成立的無罪判決。定罪證據(jù)確實(shí)、充分，量刑證據(jù)存疑的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被告人的認(rèn)定。

3.最高人民法院《人民法院辦理刑事案件第一審普通程序法庭調(diào)查規(guī)程（試行）》第五十二條法庭認(rèn)定被告人有罪，必須達(dá)到犯罪事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，對于定罪事實(shí)應(yīng)當(dāng)綜合全案證據(jù)排除合理懷疑。定罪證據(jù)不足的案件，不能認(rèn)定被告人有罪，應(yīng)當(dāng)作出證據(jù)不足、指控的犯罪不能成立的無罪判決。定罪證據(jù)確實(shí)、充分，量刑證據(jù)存疑的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被告人的認(rèn)定。

（三）行政違規(guī)與刑事詐騙的邊界

醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為，存在明顯的階梯式責(zé)任體系：

刑事詐騙。欺騙行為直接引起基金損失，如空刷醫(yī)保卡、冒名就醫(yī)、虛構(gòu)報(bào)銷條件；

行政處罰。存在管理瑕疵但未直接引起基金損失，如病歷書寫不規(guī)范、耗材管理不符合要求、發(fā)票開具主體存在瑕疵；

協(xié)議處理。違反醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定，如未嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)銷存管理、未按要求上傳數(shù)據(jù)。

某民營醫(yī)院案中，即便存在重復(fù)使用手術(shù)刀頭、病歷書寫瑕疵、發(fā)票開具不規(guī)范等問題，在DRGs模式下，這些行為并未改變醫(yī)保基金的支付金額，也未虛構(gòu)報(bào)銷條件。它們更接近于醫(yī)療質(zhì)量管理或財(cái)務(wù)管理上的違規(guī)，應(yīng)通過行政處罰、協(xié)議違約處理或行業(yè)整頓解決，而非動(dòng)用刑事手段。

刑法是最后一道防線，具有補(bǔ)充性與謙抑性。當(dāng)行政手段足以解決問題時(shí)，刑罰權(quán)應(yīng)當(dāng)保持克制。這不僅是對被告人的保護(hù)，也是對司法資源的合理配置。

七、回歸詐騙罪的歸責(zé)本質(zhì)

通過上述分析，我們可以回到一個(gè)根本性的問題：在醫(yī)保騙保案件中，什么才是真正的”騙取”？

從詐騙罪的基本構(gòu)造看，“騙取”必須滿足欺騙行為與財(cái)產(chǎn)損失之間的直接歸責(zé)關(guān)聯(lián)。這一關(guān)聯(lián)由直接性要件實(shí)現(xiàn)，具體表現(xiàn)為：1.欺騙行為內(nèi)在的危險(xiǎn)，直接現(xiàn)實(shí)化為財(cái)產(chǎn)損失；2.中間不存在獨(dú)立的介入因素（如行政規(guī)則、市場機(jī)制、第三方行為）阻斷因果流程；3.被害人（或財(cái)產(chǎn)處分人）因欺騙行為陷入錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并基于該錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)作出財(cái)產(chǎn)處分。

正如全國人大常委會(huì)法工委刑法室釋義對詐騙罪特征的描述：行為人實(shí)施了欺詐行為，包括虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相，并且這種欺詐行為導(dǎo)致被害人產(chǎn)生了錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，從而做出財(cái)產(chǎn)處置。

在DRGs支付框架下，由于支付金額按病種分組預(yù)先確定，醫(yī)院的具體經(jīng)營行為（如耗材采購價(jià)格、發(fā)票開具主體、刀頭使用次數(shù)）與醫(yī)保基金支出之間，被結(jié)算機(jī)制完全阻斷。欺騙行為的危險(xiǎn)，無法現(xiàn)實(shí)化為基金損失。因此，即便存在某些管理瑕疵，也不符合“騙取”的規(guī)范內(nèi)涵。

這一結(jié)論不僅適用于醫(yī)保騙保案件，也適用于所有詐騙類案件的性質(zhì)認(rèn)定。無論是傳統(tǒng)詐騙、合同詐騙，還是金融詐騙，直接性要件都是不可放棄的歸責(zé)底線。如果在欺騙行為與財(cái)產(chǎn)損失之間介入了獨(dú)立的交易規(guī)則、市場風(fēng)險(xiǎn)或行政確認(rèn)，導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損害不能歸責(zé)于欺騙行為，則不應(yīng)認(rèn)定為詐騙罪。

在某民營醫(yī)院案中，法院關(guān)于DRGs政策的論證，實(shí)際上觸及了這一教義學(xué)問題的核心，但未能將其轉(zhuǎn)化為清晰的歸責(zé)判斷。如果二審或后續(xù)程序能夠正視直接性要件的規(guī)范功能，嚴(yán)格審查”欺騙行為→財(cái)產(chǎn)損失”的因果鏈條，或許能夠得出更為審慎、更符合罪刑法定原則的結(jié)論。

八、結(jié)語

詐騙罪是司法實(shí)踐中最常見的罪名之一，卻也是最易被擴(kuò)大適用的罪名之一。在醫(yī)保基金安全備受關(guān)注的當(dāng)下，司法機(jī)關(guān)對騙保行為保持高壓態(tài)勢，具有充分的政策正當(dāng)性。但高壓不等于突破法律邊界，嚴(yán)懲不等于放棄構(gòu)成要件審查。

直接性要件作為詐騙罪歸責(zé)結(jié)構(gòu)的核心，提醒我們：并非所有欺騙行為都是詐騙罪意義上的欺騙，并非所有財(cái)產(chǎn)損失都是詐騙罪意義上的損失。在DRGs支付政策深刻改變醫(yī)保基金運(yùn)行邏輯的背景下，更應(yīng)當(dāng)審慎區(qū)分行政違規(guī)與刑事詐騙的邊界，避免將管理瑕疵上升為犯罪，將經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為刑事責(zé)任。

每一個(gè)疑難案件都是一次教義學(xué)思考的契機(jī)。某民營醫(yī)院案讓我們深刻體會(huì)到，刑辯工作的價(jià)值不僅在于為當(dāng)事人爭取合法權(quán)益，更在于通過個(gè)案推動(dòng)對刑法規(guī)范的準(zhǔn)確理解與適用。直接性要件的理論深度，或許遠(yuǎn)超一個(gè)具體案件的勝負(fù)；但正是在無數(shù)具體案件的磨礪中，理論的鋒芒才能顯現(xiàn)，法治的邊界才能清晰。

陸向輝，北京市京都（上海）律師事務(wù)所高級(jí)合伙人，京都食藥環(huán)知法律研究中心上海分中心主任。畢業(yè)于中國人民公安大學(xué)，2004年-2018年在某市公安局從事刑事案件偵查和預(yù)審工作，常年從事金融、經(jīng)濟(jì)犯罪和其他刑事案件偵查、預(yù)審工作，主辦、參與偵辦食藥環(huán)知、疑難復(fù)雜刑事案件數(shù)百起。現(xiàn)專注研究刑事辯護(hù)、代理控告、爭議解決、舞弊調(diào)查等業(yè)務(wù)。對金融犯罪、食藥環(huán)犯罪、職務(wù)犯罪等案件有專門研究。