在開(kāi)展全市醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作中

檢查組發(fā)現(xiàn)

某醫(yī)院的理療頻次和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

遠(yuǎn)高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)

大量診療記錄

與實(shí)際情況嚴(yán)重不符

作為一家民營(yíng)醫(yī)院的院長(zhǎng)，龔某不思治病救人，反而利用醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)，通過(guò)和副院長(zhǎng)合謀，把本屬于群眾的醫(yī)保基金一點(diǎn)點(diǎn)搬進(jìn)自家的“小金庫(kù)”……

由河南省通許縣檢察院提起公訴的龔某詐騙醫(yī)保基金案近日一審宣判，法院采納檢察機(jī)關(guān)的指控意見(jiàn)，以詐騙罪判處龔某有期徒刑五年，并處罰金5萬(wàn)元，從涉案贓款中退還醫(yī)保部門(mén)46萬(wàn)余元。

數(shù)據(jù)異常露破綻

2017年9月，龔某牽頭出資成立了一家民營(yíng)醫(yī)院。2022年4月，原投資方退出，龔某與他人簽訂托管經(jīng)營(yíng)協(xié)議，約定由合作方投資托管運(yùn)營(yíng)，但實(shí)際上其仍以院長(zhǎng)身份統(tǒng)籌主持醫(yī)院日常工作。同年5月，朱某（另案處理）入股醫(yī)院并出任副院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)院內(nèi)診療業(yè)務(wù)管理工作。

“他們此次合伙經(jīng)營(yíng)的目標(biāo)從一開(kāi)始就很明確，就是利用醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)套取醫(yī)保基金。”承辦檢察官介紹，自2022年5月起，龔某、朱某授意醫(yī)院工作人員胡某（已判刑）等人，通過(guò)多種違規(guī)手段騙取醫(yī)保基金，人為虛增患者理療頻次：將患者每日一次的理療項(xiàng)目違規(guī)登記為每日兩次，同時(shí)在醫(yī)院未購(gòu)置微波治療設(shè)備的情況下，以普通紅外線治療替代微波治療服務(wù)，虛報(bào)高額診療費(fèi)用。

龔某等人通過(guò)偽造診療單據(jù)、篡改病歷資料等方式，虛構(gòu)診療服務(wù)、虛列診療費(fèi)用，違規(guī)套取國(guó)家醫(yī)保基金。直至2024年初，開(kāi)封市開(kāi)展醫(yī)保專項(xiàng)檢查工作，這一騙保行為才被發(fā)現(xiàn)。

“這家醫(yī)院的理療項(xiàng)目結(jié)算數(shù)據(jù)太反常了。”參與醫(yī)保專項(xiàng)核查的工作人員回憶，開(kāi)封市醫(yī)保局組織跨區(qū)域交叉檢查，檢查組在比對(duì)全市醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的理療頻次和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)高于同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查組隨即進(jìn)駐醫(yī)院開(kāi)展實(shí)地核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院并無(wú)微波治療設(shè)備，大量診療記錄與實(shí)際情況嚴(yán)重不符，可能存在騙取國(guó)家醫(yī)保基金的情況，隨即將線索移送公安機(jī)關(guān)。2024年4月，龔某經(jīng)公安機(jī)關(guān)傳喚到案。

逐筆逐項(xiàng)核對(duì)

2025年2月，公安機(jī)關(guān)以龔某涉嫌詐騙罪將案件移送通許縣檢察院審查起訴。“這起案件是塊難啃的‘硬骨頭’。”承辦檢察官告訴記者，龔某作案周期長(zhǎng)達(dá)一年半，涉案數(shù)據(jù)量巨大，僅診療記錄就數(shù)以萬(wàn)計(jì)，犯罪事實(shí)細(xì)碎繁雜，給證據(jù)審查帶來(lái)極大挑戰(zhàn)。

受理案件后，通許縣檢察院迅速成立辦案專班，全面梳理案卷材料、審查案件事實(shí)。該院先后兩次退回補(bǔ)充偵查，督促偵查機(jī)關(guān)補(bǔ)齊醫(yī)院托管協(xié)議、原始診療病歷、收費(fèi)明細(xì)清單、涉案人員溝通記錄及資金流轉(zhuǎn)憑證等關(guān)鍵材料，完善案件證據(jù)鏈條，確保案件事實(shí)清晰、證據(jù)確鑿充分。

為精準(zhǔn)核定涉案金額、夯實(shí)案件事實(shí)，承辦檢察官主動(dòng)對(duì)接醫(yī)保部門(mén)，對(duì)涉案期間的醫(yī)保結(jié)算明細(xì)逐筆逐項(xiàng)比對(duì)。

經(jīng)核查確認(rèn)，2022年5月至2023年12月，龔某等人累計(jì)虛構(gòu)診療項(xiàng)目套取醫(yī)保基金143萬(wàn)余元，其中虛構(gòu)普通針刺項(xiàng)目18932次、涉案金額82萬(wàn)余元；虛構(gòu)微波治療項(xiàng)目13396次、涉案金額10萬(wàn)余元；虛構(gòu)中頻脈沖電治療項(xiàng)目13311次、涉案金額8萬(wàn)余元；虛構(gòu)推拿按摩項(xiàng)目9245次、涉案金額43萬(wàn)余元。經(jīng)查，在143萬(wàn)余元醫(yī)保基金中，有97萬(wàn)余元醫(yī)保基金尚未完成醫(yī)保基金決算撥付，未實(shí)際流入醫(yī)院賬戶，通許縣檢察院依法認(rèn)定這部分涉案金額為犯罪未遂。

退繳贓款認(rèn)罪認(rèn)罰

2025年7月，通許縣檢察院以涉嫌詐騙罪依法對(duì)龔某提起公訴。檢察機(jī)關(guān)指控，龔某身為醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營(yíng)者，主導(dǎo)策劃并組織實(shí)施醫(yī)保詐騙犯罪，涉案數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。

鑒于涉案資金審計(jì)周期較長(zhǎng)，為及時(shí)挽回國(guó)家損失，通許縣檢察院建議龔某先行退繳涉案款項(xiàng)，龔某家屬代為退繳贓款。

通許縣檢察院綜合涉案金額97萬(wàn)余元未撥付醫(yī)保基金系犯罪未遂、龔某到案后如實(shí)供述罪行，且自愿簽署認(rèn)罪認(rèn)罰具結(jié)書(shū)及其家屬代為退繳涉案贓款等情節(jié)，依法提出量刑建議。

今年5月12日，法院開(kāi)庭審理了該案，采納了檢察機(jī)關(guān)的量刑建議，依法作出前述判決。

（來(lái)源：檢察日?qǐng)?bào)·法治新聞版 全媒體記者：劉立新 通訊員：盧怡）