看病就醫連著千家萬戶的切身福祉，醫保改革事關邊疆地區群眾穩穩的幸福感。近年來，新疆哈密市錨定群眾“看病難、看病貴”民生痛點，緊扣國家、自治區深化醫藥衛生體制改革工作部署，立足邊疆地區市域醫療資源實際，以醫保支付方式改革為牽引、醫藥價格綜合治理為抓手、醫療服務提質增效為支撐，打破醫保、衛健、醫療機構部門壁壘，全方位深化“三醫”聯動集成改革，走出一條貼合邊疆地區實際、富有哈密特色的醫保惠民之路，實實在在把醫改紅利送到各族群眾家門口。

一、對標取經謀改革，打包付費激活分級診療一盤棋

以往醫改推進中，存在部門各自為戰、醫共體統籌乏力、優質醫療資源“沉不下去”、基層留不住患者等現實難題。為破解改革堵點，哈密跳出單一部門外出調研的固有模式，創新組建由醫保、衛健行政干部與市縣兩級醫療機構業務骨干組成的跨部門聯合研學專班，奔赴浙江杭州、湖州，河南鄭州、安陽等醫改先行地區實地對標學習。專班成員深入當地醫院、基層衛生院一線，面對面交流醫共體總額打包付費、績效考核落地、優質資源下沉、分級診療落地實操經驗，三方聯動研討、因地制宜吸收先進改革思路。

結合哈密城鄉醫療布局、人口分散、農牧區路途遙遠的邊疆地域特點，該市量身出臺醫共體醫保基金總額打包付費實施方案，在城市醫療集團、縣域醫共體內全面落地基金打包付費機制。伊吾縣鹽池鎮地處偏遠戈壁，牧區群眾居住分散，往返市區單程就要兩三個小時。牧民阿依古麗身患多種慢性病，往年每逢換季病情波動，總要放下家里的牛羊，專程坐車趕赴哈密市區復診取藥，往返車費、食宿費額外增加不少開銷。隨著總額打包付費落地，市級醫院按照醫共體考核要求，定期派駐內科、全科專家下沉鄉鎮衛生院坐診帶教，基層衛生院配齊常用慢病藥品、基礎檢查設備。

“以前跑市區看病，耗時間、費路費，家里牛羊沒人照料；現在專家月月來鄉里，在家門口就能做檢查、拿藥報銷。”阿依古麗的經歷，正在哈密越來越多的鄉鎮變成常態。

醫保打包付費就像一根“指揮棒”，倒逼人才、技術、管理下沉基層。縣域就診率連年攀升，跨區域就醫持續回落。“小病不出鄉鎮，常見病留在縣域”——這句農牧民的心里話，正一步步成為現實。

二、DIP全域落地+創新結算，雙向減負盤活公立醫院發展

全市所有定點醫療機構全面實現DIP付費全覆蓋，建立“結余留用、合理超支分擔、疑難特殊病例單獨協商定價”的精細化基金管理制度，從制度源頭嚴控不合理住院、過度檢查、濫開藥方等醫療開支。政策持續向基層醫療機構、中醫藥服務傾斜，落地基層及中醫優勢病種同病同價舉措，扶持本土中醫藥特色診療發展，引導常見病、多發病留在基層就診。數據顯示，改革落地后全市住院次均費用同比下降22.6%，群眾住院就醫花銷顯著壓縮。

以往醫保基金按月、按季度結算，醫療機構長期墊付巨額醫保資金，擠占醫院運營流動資金，制約科室設備更新、人才培養。立足國家醫保基金即時結算試點契機，哈密在全疆首創“日撥付、月結算、年清算”醫保基金撥付新模式，日常日均撥付醫保基金127.37萬元，月度累計結算基金7.51億元。2025年年終清算中，全市醫療機構整體實現醫保盈余3128.51萬元。縣域醫院負責人深有感觸：

“過去動輒上千萬元醫保款壓在賬面，想買新設備、引進專科人才都捉襟見肘；如今醫保資金每日撥付到位，醫院流動資金活了，結余資金全部投入科室建設，老百姓在家門口就能享受到更優質診療。”

依托充足運營資金，多家醫院新增康復、中醫特色專科，以往需要外出治療的骨科、慢病康復患者就地就醫，既減少群眾外出就醫開銷，也推動公立醫院逐步擺脫靠擴張床位增收的老路，精細化運營步伐持續加快。

三、集采降價+雙通道擴容，守住群眾用藥“錢袋子”

聚焦群眾買藥貴、重癥慢病用藥負擔重問題，哈密常態化推進藥品、醫用耗材集中帶量采購，持續擴容醫保“雙通道”藥品目錄。目前全市醫保雙通道保障藥品擴充至362種，精準覆蓋腫瘤、罕見病、心腦血管慢病等重癥特殊用藥需求，切實兜牢特殊困難群體用藥底線。

截至目前，全市累計落地1243種藥品、129類醫用耗材集采，集采藥品平均降幅53%、醫用耗材降價超50%，累計為各族群眾節約醫藥開支9482.96萬元；依托省級藥品耗材采購平臺，醫療機構藥品網采率達109.99%、耗材網采率196.41%，從采購源頭擠出醫藥價格虛高水分。巴里坤哈薩克自治縣退休職工張師傅患有高血壓、高血脂十余年，常年需要終身服藥，是集采政策最直觀的受益者。

“每月藥費從400元降到150元，一年能省下兩三千塊。”張師傅算的這筆賬，也是哈密成千上萬慢病家庭的縮影。

不僅是常用藥，心臟支架、人工關節等高價耗材也大幅降價。過去“不敢做的手術”現在敢做了，過去“吃不起的藥”現在吃得起了。集采這把“砍價刀”，砍掉的是虛高價格，守住的是百姓健康。

四、智慧醫保全域賦能，便民服務跑出民生加速度

以數字化改革賦能醫保便民服務，哈密打通全市一、二、三級醫療機構數據鏈路，實現電子處方在線流轉、醫保刷臉結算、手機移動支付全覆蓋。依托改革創新，哈密成功入選國家首批醫保便捷支付試點城市，市中心醫院納入全國醫保影像云跨省秒調閱成員單位，異地參保群眾在哈密看病，無需重復拍片，依托云端影像即可完成診療。

家住伊州區城區的上班族王先生平日工作繁忙，一次突發腸胃急癥就近前往社區衛生服務中心就診，出門匆忙遺忘醫保卡、身份證。“以前漏帶證件無法醫保報銷，購藥只能自掏腰包全額自費；如今站在設備前輕松刷臉，掛號問診、項目檢查、醫保結算一站式辦結，三分鐘高效就醫結算，智慧醫保切實惠及廣大上班族。”王先生的“三分鐘看病記”不是個例，在哈密，醫保碼激活率已達98.03%，刷臉就醫、線上繳費、異地就醫備案等四類便捷支付服務累計服務群眾82.67萬人次。

不少獨居老人也受益于智慧醫保，子女線上代為備案、線上繳費，老人足不出戶就能完成異地就醫備案、慢病續方，徹底告別跑腿辦業務。智慧醫保打破時間、地域、證件限制，從“帶卡跑腿”到“刷臉即報”，細微變化折射出邊疆地區醫保服務的提質升級。

“三醫”協同結碩果，三方共贏構建醫保發展新格局

醫保支付改革破除不合理診療亂象、醫藥集采擠掉藥耗虛高水分、醫療資源下沉夯實基層服務底盤，三項改革同向發力、協同聯動，構建起“患者減負、醫院提質、醫保穩健”的良性生態。各族群眾住院實際報銷水平穩步提高，門診、住院綜合就醫成本持續下降；全市公立醫院不斷優化收入結構，摒棄粗放式規模擴張，深耕專科建設、提升醫療內涵；醫保基金收支均衡、運行平穩安全，基金抗風險能力持續增強。

站在新起點，新疆哈密市將持續對標國家、自治區醫改頂層設計，久久為功深化“三醫”聯動改革：動態打磨優化DIP付費細則，提升醫保支付科學化水平；持續擴充集采品類與雙通道藥品目錄，鞏固藥品降價惠民實效；織密織牢醫保基金監管網絡，嚴守基金安全紅線；深挖醫保大數據應用潛力，探索個人醫保云建設新路徑；破除醫療、醫保、醫藥數據壁壘，統籌優化市域醫療資源均衡配置，不斷提煉、打磨可復制、可推廣的邊疆地區醫保“哈密經驗”，以持續深化的醫改舉措，守護哈密各族群眾全生命周期健康福祉。

來源 | 新疆哈密市醫療保障局

編輯 | 符媚茹 劉瑩 張雯卿

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