胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1 RAs）是一類通過模擬天然腸促胰素發揮降糖、減重及調節食欲的藥物。自2005年首種藥物獲批以來，其在普通人群中的處方量急劇增長。

然而，在精神科臨床實踐中，一個日益突出且尚未明確回答的問題是：這類藥物是否應被用于嚴重精神疾病和/或物質使用障礙（SMI-SUD）患者，尤其是用于治療精神障礙本身？

Breitzig等人利用商業索賠數據庫分析發現，2018年至2023年間，情緒障礙人群中GLP-1 RA處方率從1.5%上升至7.2%，且處方增長無法完全用糖尿病等獲批適應癥來解釋，提示大量應用屬于超說明書使用。

這一現象引出了一個核心框架：哪些用藥目標是當前循證支持的，哪些仍屬于理想化目標？

循證支持的用藥目標：處理高發的軀體共病

目前已明確，SMI-SUD人群在肥胖、2型糖尿病、代謝性肝病、阻塞性睡眠呼吸暫停、肥胖相關心血管死亡及糖尿病腎病等六類疾病上的發生率顯著高于普通人群，部分存在共同的病理生理基礎。

GLP-1 RAs已獲FDA批準用于上述所有疾病。因此對于精神障礙患者而言，處方這類藥物以處理這些高發的軀體共病，是完全基于證據的合理選擇。

心血管死亡是SMI-SUD患者超額死亡的首要原因，有效控制代謝和心血管風險因素，有望縮小這一人群與普通人群之間令人痛心的死亡率差距。此外，未來可能獲批的心力衰竭、外周動脈疾病、關節炎等新適應癥，同樣對SMI-SUD患者具有重要臨床意義。

另一項堅實的循證應用，是使用GLP-1 RAs來減輕或預防精神藥物（尤其是氯氮平）所致的體重增加和代謝紊亂。多項隨機對照研究已證實其顯著效果，且效應量遠超二甲雙胍。至于這類藥物能否預防鋰鹽引起的腎毒性，目前尚不明確，但其所涉及的腎臟保護機制與鋰鹽腎毒性的病理途徑存在重疊，值得關注。

理想化的用藥目標：直接治療精神障礙

GLP-1不僅是一種外周激素，也是一種中樞神經肽。其受體廣泛分布于與獎賞、認知、情緒調節相關的腦區，如腹側被蓋區、伏隔核、海馬及下丘腦。臨床前研究表明，GLP-1號傳導可調節獎賞顯著性、學習記憶及神經可塑性。這為將GLP-1 RAs開發為精神科藥物提供了理論可能。

初步的觀察性研究、目標試驗模擬及小規模對照試驗提示，GLP-1 RAs可能減少酒精、煙草及阿片類物質的使用，改善情緒和精神病性癥狀，減輕暴食行為，甚至在神經認知障礙中顯示出某些希望。例如，一項對照研究顯示司美格魯肽可顯著降低酒精使用障礙患者的飲酒渴望和大量飲酒天數。

然而，上述證據大多來源于以肥胖或糖尿病為主要診斷的人群，其精神科獲益究竟是直接的神經藥理作用，還是繼發于體重和代謝改善的間接效應，目前尚無定論。更重要的是，專門以精神障礙為入組標準的對照試驗結果并不一致，例如在阿爾茨海默病和帕金森病中的研究未獲得明確陽性結果。

因此，盡管前景令人鼓舞，但現有證據尚未達到確證有效性的標準，GLP-1 RAs能否成為真正的精神科藥物，目前仍屬于理想化目標。多項針對抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥及物質使用障礙的3期臨床試驗正在進行，預計未來1至3年內會給出更明確的答案。

表. GLP-1受體激動劑在精神障礙中的FDA批準、超說明書及研究性用途及相關考量

具體用途 / 目標

相關考量與說明

FDA批準的循證適應癥

（在SMI-SUD人群中高發）

- 肥胖

- 2型糖尿?。═2DM）

- 代謝性肝病

- 阻塞性睡眠呼吸暫停

- 肥胖相關心血管死亡率

- T2DM引起的進行性腎臟疾病

- 上述疾病在嚴重精神疾病和物質使用障礙（SMI-SUD）患者中的發生率顯著高于普通人群，部分存在共同病理生理機制。

- 改善這些疾病有望縮小SMI-SUD人群與普通人群之間的死亡率差距。

超說明書 / 循證支持的用途

（非FDA批準，但有高質量證據）

- 減輕精神藥物（尤其是氯氮平）引起的體重增加和代謝紊亂

- 得到多項隨機對照研究支持，療效優于二甲雙胍。

- 為臨床實踐中常見的藥物副作用管理提供了有效工具。

研究中的理想化目標

（初步證據提示，尚需確證性研究）

- 物質使用障礙：酒精、煙草、阿片類藥物等使用障礙

- 情緒與精神病性障礙：重度抑郁障礙、雙相情感障礙、精神分裂癥

- 進食障礙：暴食障礙

- 重大神經認知障礙：早期阿爾茨海默病、帕金森病

- 目前證據多來自觀察性研究、目標試驗模擬、孟德爾隨機化及小樣本對照試驗，尚未達到確證性療效標準。

- 部分針對認知障礙的對照研究結果不一致。

- 多項3期臨床試驗正在進行中（預計1-3年內出結果）。

- 尚不明確精神科獲益是直接的中樞效應，還是繼發于體重/代謝改善。

針對SMI-SUD人群的特殊安全性與耐受性考量

通用風險與監測要點：

- 自殺風險（目前認為關聯＞因果，但仍需警惕）

- 延緩胃排空，與精神藥物（氯氮平、苯托品）的便秘效應疊加

- 脫水風險（鋰鹽使用者需加強監測）

- 肌肉流失（約30%-40%的體重下降來自肌肉，需警惕肌少癥）

- 增加麻醉時誤吸風險（尤其接受氯胺酮治療者）

- 線上/復方藥房使用風險（產品質量、劑量錯誤、過量）

- 可能加重神經性厭食癥及強迫行為（已有進食障礙者）

- 所有使用GLP-1 RAs的SMI-SUD患者均應接受基線評估和定期隨訪。

- 處方前需權衡獲益與風險，尤其是對于經濟條件有限、可能尋求非正規渠道購藥的患者。

- 對合并進食障礙者，應謹慎使用或避免使用。

安全性與耐受性

為SMI-SUD患者處方GLP-1 RAs時，需關注若干與精神科相關的安全性問題。

關于自殺風險的擔憂，FDA和歐洲藥品管理局的結論是目前證據更支持相關性而非因果關系，但臨床仍應保持警惕。GLP-1 RAs延緩胃排空，可能加重精神藥物（如氯氮平、苯托品）的便秘效應；其引起的脫水風險，對服用鋰鹽的患者需要更嚴格的監測。

此外，約30%-40%的體重下降來自肌肉流失，可能加劇本就高發的肌少癥。接受麻醉或氯胺酮治療的患者需注意誤吸風險。對于已有神經性厭食癥或嚴重強迫行為的患者，GLP-1 RAs可能加重癥狀，應謹慎使用。

總結

GLP-1 RAs是治療SMI-SUD人群中多種常見軀體疾病的循證藥物。同時，也有證據支持使用GLP-1 RAs來治療和預防由精神藥物引起的代謝和體重異常。

盡管臨床實踐中常觀察到GLP-1 RAs能顯著減少酒精、物質和煙草的渴望與使用，但這些藥物是否能確證有效地治療或預防任何精神障礙，目前仍屬于理想化目標。

未來1至3年內，將有多項3期研究結果公布，旨在回答“GLP-1 RAs是否為精神科藥物”這一核心問題。其他優先研究方向包括靶點參與研究、中樞神經系統穿透性研究、與合并用藥的藥物相互作用研究、劑量探索研究，以及探索最佳整合照護路徑的衛生系統研究。

在等待更多證據的同時，基于循證原則為SMI-SUD患者處方GLP-1 RAs，有望改善他們的健康和福祉，并可能降低超額死亡率——這本身就是精神病學領域的一項戰略要務。

參考文獻

McIntyre RS. Prescribing GLP-1 receptor agonists for persons with mental disorders: evidence-based and aspirational targets. J Clin Psychiatry 2026;87(3):26com16484.