太多老中醫(yī)的經(jīng)驗了！蔡福養(yǎng)老中醫(yī)耳鼻病證醫(yī)案經(jīng)驗輯要（3）

七、鼻疔、鼻疳治案按評

案11：王女，34歲，教師。1984年6月3日診。

右側(cè)鼻孔下疼痛，灼癢脹麻1天。診之，右側(cè)鼻孔下有一粟粒狀小丘，周圍紅腫根硬，若有釘釘之狀，以手觸之呈灼熱感，患側(cè)面部亦覺麻脹不適，甚覺牙關(guān)開合不利，鼻出熱氣，咽癢時咳，身發(fā)寒熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

診斷：肺經(jīng)風熱鼻疔。

辨證：肺經(jīng)風熱，上熏鼻竅，聚而成疔。

治則：疏風散熱，解毒消腫。

方藥：五味消毒飲加味(雙花、蒲公英各20g，地丁15g，青天葵、連翹、菊花各12g，桑葉10g，薄荷、甘草各6g)。

3劑后，諸癥大減，瘡頂現(xiàn)黃白色膿點，頂高根軟，后自潰膿出而愈。

原按：鼻疔，乃以其生于鼻竅內(nèi)外，形小根硬若釘故名。《醫(yī)宗金鑒》中云：“鼻疔生在鼻孔內(nèi)，鼻竅腫塞，痛引腦門，甚則唇腮俱作浮腫，由肺經(jīng)火毒擰結(jié)而成。”本例即由肺經(jīng)風熱上至鼻竅而致，治以疏風清熱，解毒消腫為法，服藥3劑，疔自潰而愈。

案12：朱女，29歲，教師。1980年3月10日診。

入冬以來，兩鼻前孔皮膚干燥，后輕度灼癢，并呈現(xiàn)小丘疹如小米狀，因癢甚抓撓而致淺表糜爛，伴少量黏液滲出，時輕時重，反復發(fā)作。全身癥狀不明顯，偶有干咳少痰，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈浮數(shù)。

檢查：鼻前孔肌膚腫脹糜爛，色潮紅，有皸裂，鼻毛脫落。

診斷：鼻疳。

辨證：肺經(jīng)風熱，瘀阻于鼻。

治則：疏風宣肺，清熱潤鼻。

方藥：黃芩湯加味(連翹15g，赤芍12g，黃芩、桑白皮各9g，梔子、薄荷、桔梗、荊芥穗各6g，甘草3g)。

外用杏乳液涂抹：苦杏仁適量搗爛，乳汁適量(以浸泡杏仁為度)，浸泡24小時(也可以置冰箱中)后即可使用。

用法：使用時，先用棉簽蘸白開水清洗患處，擦干后，涂此液，每日3~5次。

二診：上方6劑，外涂10日，鼻部癥狀大減，灼癢干疼消失，查鼻內(nèi)肌膜潤澤，皸裂愈合，糜爛面逐漸縮小，囑停內(nèi)服藥，續(xù)用外涂藥涂拭患處，半月后肌膜紅潤光潔，諸證皆除。

原按：鼻疳，即指鼻前孔附近皮膚紅腫、糜爛、灼癢，有經(jīng)久不愈，反復發(fā)作的特點，又名鼻瘡。本病見于成人者，多由于臟腑功能失調(diào)，如《醫(yī)宗金鑒》云：“鼻瘡生于鼻竅內(nèi)，初覺干燥疼痛，狀如粟粒，甚者鼻外色紅微腫，痛似火炙，由肺經(jīng)風濕，上攻鼻竅，聚而不散，致成此瘡。”熱盛傷津，鼻肌失養(yǎng)，燥盛傷津，鼻肌失養(yǎng)，燥盛則干燥皸裂，鼻肌失潤，不養(yǎng)鼻毛故脫落，故當疏風宣肺，清熱潤鼻，用黃芩湯立效。

外用杏乳液，此乃經(jīng)驗之所得。此液即乳汁也，乳汁乃婦人氣血所化，用于本證，對于鼻肌失養(yǎng)，干燥不榮，反復勞作者尤佳，以滋養(yǎng)鼻肌，濡潤肺竅，且苦杏仁又有潤肺宣肺之功。

評述：五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》，藥僅五味而皆屬輕清上浮之品，用于頭面五官之熱毒證無不取效，臨證切不可小視這些藥簡效宏之小方。然今日臨床像鼻疔之類感染性疾病，西醫(yī)抗感染治療則更加便捷，現(xiàn)代中醫(yī)對此亦應(yīng)有所了解。案12鼻疳，蔡老治以仲景名方黃芩湯加味，一診即效。妙在自創(chuàng)杏乳液外涂，堪稱一大創(chuàng)造，今日后學能否繼承之?而衛(wèi)女，30歲，患鼻疳數(shù)月，鼻前竅附近肌膚，鼻塞及唇鼻之間潮紅糜爛，灼癢疼痛，流黏水，結(jié)黃痂，經(jīng)久不愈。蔡老辨為濕熱郁蒸鼻疳，施以除濕湯加味(茯苓、滑石各15g，連翹、車前子、蟬蛻各12g，黃芩、龍膽草、枳殼、陳皮各6g，黃連、生甘草各3g)，6劑證減，12劑諸證悉除，鼻肌愈合如初。說明鼻疳一病見證多端，治當有別。

八、鼻鼽、鼻淵治案按評

案13：白男，54歲，工人。1980年5月10日診。

鼻流清水樣涕已多年，量多不能自止，尤以晨起外出之時，鼻突發(fā)癢脹不適，塞窒不聞，須掩鼻而嚏數(shù)十個方休，清涕如注，發(fā)作過后便覺頭腦空虛，周身酸楚，少氣乏力，腹痛。素形寒肢冷，四肢不溫，夏不覺熱，冬倍感寒，背部似有冷風襲襲吹拂之感，寒意倍增，現(xiàn)雖已至五月，仍著毛衣、毛背心之類，稍有不慎，復受風冷則諸證加重。

檢查：鼻內(nèi)肌膜淡白腫脹，鼻甲腫大色黯淡，柔軟如棉，水腫濕潤，鼻內(nèi)大量水樣分泌物，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱。

診斷：腎督陽虛鼻鼽。

辨證：腎督陽虛，寒水上泛，鼻失溫養(yǎng)。

治則：溫補腎督，散寒止鼽。

方藥：桂附地黃湯加味(茯苓、熟地各15g，澤瀉、山藥、芡實各12g，山萸肉9g，鹿角霜、訶子各6g，附子、細辛各5g，肉桂、甘草各3g)。

囑其按摩鼻周：以兩手掌內(nèi)側(cè)掌側(cè)對著鼻旁迎香穴，上推至山根，復還下，往返20~40次，至局部有熱酸脹感為止，意在溫通經(jīng)絡(luò)，活血通脈，溫養(yǎng)鼻竅。

二診：上方6劑，鼻內(nèi)癢脹窒塞明顯改善，噴嚏減少，突發(fā)次數(shù)減少，全身癥狀略有改善，惡寒輕，病情向愈，守方不變。

三診：用藥6劑，自覺身體強健，如常人一樣著衣，惡寒感消失，清涕已轉(zhuǎn)為白粘、量少，服藥半月已無突發(fā)，故晨起外出亦不再擔憂多嚏之苦。檢查鼻內(nèi)肌膜轉(zhuǎn)為淡紅，鼻甲肥大色淡白，鼻內(nèi)分泌物減少。囑其守方再服10劑，并按摩鼻周，每日2次。

半月后患者欣喜來告，通過月余之調(diào)理，多年痼疾得以解脫，甚嘆祖國醫(yī)學之神效。

原按：中醫(yī)學的鼻鼽病，與現(xiàn)代醫(yī)學的“過敏性鼻炎”相類似。早在《素問·氣交變大論》就有“鼽嚏”的載述。《劉完素六書》中有 “鼽者，鼻出清涕也”，“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也”的記載。

鼻為肺竅，肺氣通過鼻以溫養(yǎng)鼻竅。脾為后天之本，氣血生化之源，肺氣之充實有賴于脾氣的輸布。脾統(tǒng)氣血循經(jīng)上濡于鼻，鼻肌得養(yǎng)則不畏外邪侵襲。腎為氣之根，督脈又為人身“陽脈之總督”，腎督兩經(jīng)脈絡(luò)相通，腎督陽氣上行，溫煦五臟六腑，奉養(yǎng)于鼻，使鼻竅溫和通利。若上述臟腑虧損，陽氣虛餒，鼻失溫養(yǎng)，便可使風寒濕異氣侵襲，壅塞鼻竅，水濕失化為鼽，虛陽外越而為嚏。鼽嚏為標，治當溫補腎督，散寒止鼽為法，用桂附地黃湯加味，方證的對，如期獲效。

臨床見證，肺氣虛兼形寒感冒(即現(xiàn)代醫(yī)學謂之習慣性感冒者)，可合用玉屏風散以益氣固表；以脾氣虛為主，兼見腹脹便溏者，可以四君子湯為主靈活加味，以健脾益氣，補肺氣止鼽；寒濕甚，鼻塞不減，查鼻內(nèi)肌膜蒼白水腫明顯者，加蒼耳子、辛夷，重用細辛、茯苓、澤瀉、附子以散寒瀉濕透竅；清稀涕多，加烏藥、芡實、仙靈脾；頭腦冷痛者，加吳茱萸，重用細辛、附子以溫經(jīng)散寒；伴耳鳴耳聾者，加五味子、靈磁石以益腎聰耳；腰膝冷痛或涼楚者，加杜仲、鹿角霜、狗脊之類以溫腎壯陽，強健腰膝。老人別無他疾，唯鼻中長流清涕如水，多屬腎元不足，鼻失溫養(yǎng)，可用金匱腎氣丸以溫補腎臟，益氣攝津止涕；小兒若清涕長流，多責之于脾虛濕盛，水濕上泛，可用茯苓、白術(shù)、山藥之類為面餅常食之，以健脾和中，化濕止涕。

評述：鼻鼽(過敏性鼻炎)臨床十分常見，蔡老以桂附劑治療，與筆者臨床體會頗合(請參見本輯“自創(chuàng)良方祛百病”)。而蔡老按語對此病兼變證治療之論述尤詳，值得后學認真玩味。其所附沈男一案，治以溫肺止流丹(黃芪20g，白術(shù)12g，辛夷9g，人參、訶子、桔梗、荊芥各6g，防風5g，細辛、甘草各3g)口服，并用熏鼻方(蒲公英20g，蒼耳子、辛夷各10g,白芷9g，薄荷、細辛各6g，大蔥5根)，上藥入鍋內(nèi)，加水1碗煎至水開后5沸，倒入瓷缸內(nèi)之藥液，用鼻吸入其熱蒸氣，從口中呼出，每晚熏15~20分鐘，次日加熱再用，1劑可連熏2天，8天為1療程)外治，二診證除，且體質(zhì)增強，很少外感，鼻病再無復發(fā)。內(nèi)外合治之法乃岐黃一絕，蔡老可謂繼絕學之楷模，但愿吾輩亦能自覺發(fā)揚光大之。

案14：李女，14歲，學生。1983年2月20日診。

鼻塞聲重，頭腦作脹，不聞香臭，鼻涕黃稠而量多，腥臭難聞，反復發(fā)作已3年。近日自覺頭痛劇烈，發(fā)熱惡寒，舌紅，苔薄白，脈浮數(shù)。

檢查：雙側(cè)鼻腔肌膜鮮紅而腫脹，雙側(cè)鼻下甲腫大，中鼻道內(nèi)儲有大量黃濁粘涕。某醫(yī)院X線拍片檢查：上頜竇粘膜腫脹，竇腔變小。

診斷：鼻淵。

辨證：肺經(jīng)伏火，復感風熱，內(nèi)外合邪，上蒸鼻竅。

治則：瀉肺清熱，芳香透竅。

方藥：瀉白散合蒼耳子散加減(生桑皮15g，地骨皮12g，辛夷、川芎、蔓荊子各10g，冬桑葉、杭菊花各9g，薄荷、蒼耳子各6g)。

二診：連服9劑，癥狀勢緩，頭痛、鼻塞均見輕，唯濁涕較多，上方加雙花15g，苦參10g，利濕瀉濁。

三診：上方又續(xù)服18劑，諸癥悉除。經(jīng)X線拍片復查：鼻竇內(nèi)黏膜顯影清晰，未見異常。

原按：本例患者，素有肺熱內(nèi)伏，復感外邪，循經(jīng)上蒸，熏灼鼻竅，津汁干涸而致是證。肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平。故用瀉白散清降肺熱，瀉肺中伏火；蒼耳子散宣暢肺氣，通利鼻竅；桑葉、菊花甘涼質(zhì)輕，善清上焦風熱；蔓荊子辛苦而氣微寒，為清利頭目之要藥。合而治之，使肺氣得和，上焦得清而鼻竅自安。若濁涕腥臭者，屬熱腐肌膜，加雙花、蒲公英、苦參以清熱解毒，燥濕排膿；若壯熱或兩顴部脹痛甚者，屬陽明熱盛，加生石膏、知母以清瀉胃熱；若頭痛甚者，屬風熱郁于太陽，加白芷、蔓荊子、川芎以清利頭目，通絡(luò)止痛；若鼻涕夾帶血絲者，屬熱傷血絡(luò)，加白茅根、側(cè)柏葉、生地以寧血安絡(luò)；若鼻下甲腫大者，屬熱郁血絡(luò)，加當歸、赤芍、懷牛膝以活血祛瘀。

評述：鼻淵類似于現(xiàn)代醫(yī)學之鼻旁竇炎，本案治以瀉白散合蒼耳子散，證見肺熱內(nèi)伏，復感風熱，合邪上蒸鼻竅，方證相合，守法恒治，纏綿3年之頑疾得除。蔡老又以龍膽瀉肝湯合蒼耳子散治24歲李女，患鼻淵達12年之久，1月而愈。蔡老還發(fā)現(xiàn)：“鼻淵腦漏雖為熱證，然流滲既久者，火郁已去，流亦不止，以道不能澀固也；故所病多由于熱，久病者未必盡為熱證，此當審察治之。”(《景岳全書》)故治以補中益氣法，如42歲尚女，10年頑癥月余收功。說明病形諸外，必源諸內(nèi)。臨證時唯有辨清寒熱虛實，臟腑絡(luò)屬，立法處方才能一舉中鵠。

溫馨提示：中醫(yī)講究辨證論治，一人一方，自行購藥服用存在風險，請務(wù)必在專業(yè)中醫(yī)指導下，根據(jù)個人自身癥狀辯證加減開方，切不可盲目使用。#論道岐黃##國醫(yī)的精誠力量# #健康新勢力計劃#