社區(qū)心腦血管疾病患者

風(fēng)險管理與綜合干預(yù)培訓(xùn)班

圓滿結(jié)業(yè)

6月19日，由國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育推薦、中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會主辦、成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承辦的“醫(yī)防融合模式下社區(qū)心腦血管疾病患者風(fēng)險管理與綜合干預(yù)培訓(xùn)班”在成都圓滿落下帷幕。來自全國8個省、23家基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的47名學(xué)員，經(jīng)過五天高密度、高質(zhì)量的學(xué)習(xí)與交流，滿載而歸。

回顧·開班啟程

6月16日上午9時，培訓(xùn)班在玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 正式拉開帷幕。開班儀式上，成都市武侯區(qū)醫(yī)院管理服務(wù)中心主任、成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記兼主任曾慶秋致歡迎辭，向來自全國各地的同仁表達了誠摯歡迎。

首日課程緊扣“協(xié)作升級”與“規(guī)范診療”兩大主線，為學(xué)員構(gòu)建了系統(tǒng)化的知識閉環(huán)：

王紅義副主任帶來《從個體到團隊——全科醫(yī)生心血管慢病協(xié)作能力升級》，指出慢病管理的終極競爭力是協(xié)作的深度——全科醫(yī)生需從“孤膽英雄”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皥F隊指揮”，讓護士、藥師、營養(yǎng)師、心理專員各展所長，實現(xiàn)以患者為中心的團隊共治。

曾慶秋主任主講《實施世衛(wèi)PEN方案 提高基層CVD防控水平》，分享了將WHO PEN方案本土化的成熟經(jīng)驗，通過標(biāo)準(zhǔn)化評估、簡化路徑、團隊隨訪，讓“國際標(biāo)準(zhǔn)”在社區(qū)真正落地，形成可執(zhí)行、可追蹤、可復(fù)制的行動鏈。

四川大學(xué)華西醫(yī)院趙茜主任圍繞《基于循證依據(jù)的體重管理干預(yù)策略》，深刻揭示了“減重即護心”的科學(xué)邏輯，為社區(qū)體重干預(yù)提供了精準(zhǔn)靶點。

四川大學(xué)華西醫(yī)院袁波主任就《“三高”共管規(guī)范診療路徑與聯(lián)合達標(biāo)策略》進行分享，將復(fù)雜的聯(lián)合管理凝練為清晰路徑，打通了社區(qū)規(guī)范化診療的“最后一公里”。

多維課程，層層深入

6月17日課程緊扣心腦血管慢病身心共管、分級施策、醫(yī)患協(xié)同三大核心維度，層層拆解基層慢病精細化管理實操路徑。

成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心心理醫(yī)生鄢慧妤帶來《心腦血管疾病患者的心理——社會影響因素解析與干預(yù)措施》專題分享。課程跳出單純軀體診療思維，深度剖析心理情緒、家庭環(huán)境、社會支持網(wǎng)絡(luò)對心腦血管疾病發(fā)病、康復(fù)的雙向影響，清晰闡釋“心身一體”理念在慢病長期管理中的核心價值，為學(xué)員建立身心同管的綜合干預(yù)思維。

隨后，家庭醫(yī)生團隊長周波醫(yī)生講授《社區(qū)高血壓患者的綜合風(fēng)險評估與分層管理》。針對基層高血壓患者管理難點，他把復(fù)雜的心血管風(fēng)險評估體系化繁為簡，梳理出一套標(biāo)準(zhǔn)化、可落地的風(fēng)險分層管控流程，為學(xué)員提供了清晰、可直接復(fù)制的社區(qū)高血壓分級管理實操方案。

下午，家庭醫(yī)生團隊長劉艷醫(yī)生圍繞《心腦血管疾病患者自我賦能策略與溝通技巧》展開授課。課程聚焦醫(yī)患溝通核心能力，倡導(dǎo)“授人以漁”的慢病健康宣教思路，分享激發(fā)患者主動健康意識、引導(dǎo)自主慢病管理的溝通方法，助力學(xué)員搭建醫(yī)患雙向協(xié)同的健康管理模式。

當(dāng)日最具實踐亮點的當(dāng)屬家庭醫(yī)生團隊長朱梅醫(yī)生《餐桌上的處方——高血壓與心血管健康的個體化飲食指導(dǎo)與實操》。本次課程創(chuàng)新引入實景互動教學(xué)，特邀中心簽約居民劉爺爺來到課堂現(xiàn)場，與朱醫(yī)生一同現(xiàn)場制作個性化膳食營養(yǎng)圖譜。生動直觀的實操演示，將“醫(yī)患共治”從理論概念轉(zhuǎn)化為看得見、可復(fù)制的服務(wù)場景，真正打破“醫(yī)生單向管理、患者被動接受”的傳統(tǒng)模式，讓居民成為自身健康管理的共建者、參與者。

6月18日，課程進入專項干預(yù)與中醫(yī)特色模塊。玉林社區(qū)棕北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站站長魏巍主講《社區(qū)血脂異常與動脈粥樣硬化斑塊的早期篩查與系統(tǒng)干預(yù)》，從早期篩查鎖定高危人群，到分層系統(tǒng)干預(yù)延緩斑塊進展，構(gòu)建社區(qū)血脂異常的全流程管理閉環(huán)。

中心副主任葉靜雪帶來《社區(qū)中醫(yī)綜合干預(yù)策略在心腦血管風(fēng)險管理中的特色應(yīng)用》，展示了中醫(yī)藥在基層心腦血管防控中的獨特價值。

下午，家庭醫(yī)生團隊長陳涓智醫(yī)生帶領(lǐng)家庭醫(yī)生團隊開展“一站式”管理新發(fā)高血壓合并多重風(fēng)險患者的情景演練，通過情景演練還原‘一站式’多學(xué)科協(xié)作全流程，讓新發(fā)高血壓合并多重風(fēng)險患者的管理從‘單兵作戰(zhàn)’走向‘團隊協(xié)同’。

藥劑科科長何芳則分享了《基層藥師在心腦血管疾病患者綜合干預(yù)中的角色轉(zhuǎn)型》，基層藥師從‘窗口發(fā)藥人’轉(zhuǎn)型為‘用藥安全守門人’與‘慢病管理協(xié)同者’，補齊團隊干預(yù)中的藥學(xué)拼圖。

結(jié)業(yè)儀式，榮耀時刻

培訓(xùn)最后一天，實地走進玉林，將課堂所學(xué)對照真實的基層運行場景進行現(xiàn)場觀察。了解醫(yī)防融合理念如何從政策文本轉(zhuǎn)化為玉林日常流程——從首診篩查的標(biāo)準(zhǔn)化嵌入，到多學(xué)科團隊的分工協(xié)作機制，再到以患者為中心的長期隨訪閉環(huán)。也切實感受到玉林如何通過流程再造和團隊文化塑造，讓慢病管理變得可持續(xù)、有溫度。

結(jié)業(yè)儀式上，培訓(xùn)班對表現(xiàn)突出的優(yōu)秀學(xué)員和優(yōu)秀團隊進行了表彰。

優(yōu)秀學(xué)員與團隊

學(xué)員有話說

（部分摘錄）

羅紫艷（四川綿陽市涪城區(qū)城廂社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生）：

“分組研討的形式更是點睛之筆，打破了原來單向聽課的線性模式。我可以結(jié)合自身在社區(qū)慢病管理的真實難題現(xiàn)場提問，老師針對患者病情做細致拆解……這些近距離師生互動打破了傳統(tǒng)聽課的局限，大幅加深了我對心腦血管疾病綜合干預(yù)系統(tǒng)的理解。”

吳瓊（安徽合肥經(jīng)開區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任）：

“讓我深切感受到玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人文底蘊，這是一個溫暖、上進、浩瀚如星的團隊，每一位工作人員都有著飽滿的工作熱情，都有著作為健康守門人的使命感……這是我值得思考并反思進步的重要問題。其次，我看到了玉林中心在慢病管理和家庭醫(yī)生工作中的領(lǐng)先思路，通過團隊的組建、流程的優(yōu)化、規(guī)范的建立與落實，實實在在地守護著一方居民的健康。”

徐鵬程（山東武城縣廣運街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)科長）：

“朱梅老師管理的那堂‘餐桌上的處方’讓我感到震驚——自我管理、家庭配合與案板上的健康處方，連我們正常年輕人都做不到。培訓(xùn)內(nèi)容不僅是知識的更新，更是觀念的改變。我深切體會到，作為基層工作人員，僅靠扎實的專業(yè)技能不夠，更應(yīng)具備人文關(guān)懷的能力。”

王超（山東泰安市寧陽縣鶴山鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)師）：

“醫(yī)療救治（防融合）要提升‘診療為先’的固有理念，搭建適應(yīng)新情況的醫(yī)防融合模式。作為全科醫(yī)生，我們要做好居民健康守門人的職責(zé)，建立從疾病診療到社區(qū)隨訪、宣教一體化服務(wù)模式，綜合兼顧患者生理、心理、社會適應(yīng)問題，用整合醫(yī)學(xué)思維管理慢病。”

柏涵秋（江蘇南京市秦淮區(qū)藍旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士長）：

“此次培訓(xùn)讓我對基層家庭團隊服務(wù)模式有了更加深刻的認識。課程內(nèi)容覆蓋面廣，從全科團隊慢病協(xié)作、世衛(wèi)CVD防控方案，到‘三高’規(guī)范化診療、體重管理、心理因素干預(yù)、飲食調(diào)整、中醫(yī)干預(yù)等多個環(huán)節(jié)，系統(tǒng)講解慢病綜合管理要點。情景演練課程完整展示了一例合并多種危險因素高血壓患者的管理流程，還有藥師在慢病管理中的分工協(xié)作——不是單打獨斗，而是多學(xué)科協(xié)同、全方面干預(yù)的系統(tǒng)工作。在以往的護理工作中，我們團隊往往重視疾病治療，忽視了患者心理狀態(tài)，干預(yù)措施單薄，慢病控制效果不理想。通過培訓(xùn)我明白了，除用藥指導(dǎo)外，心理疏導(dǎo)、個體化膳食方案、生活方式糾正、中醫(yī)調(diào)理都能有效防控風(fēng)險。今后我將落實團隊分工，參照培訓(xùn)里的治療路徑，完善轄區(qū)居民風(fēng)險篩查，對確診、高危人群進行分層風(fēng)險管理，同時改進健康教育方式，加強護士、醫(yī)師、藥師之間的配合，落實一體化服務(wù)。”

醫(yī)防融合，行穩(wěn)致遠

從個體到團隊、從國際方案到本土實踐、從體重管理到“三高”共管、從心理干預(yù)到中醫(yī)特色、從膳食實操到情景演練，47位學(xué)員帶著各自的經(jīng)驗與困惑而來，在玉林團隊的實踐分享與同行間的切磋互鑒中，彼此啟發(fā)、共同成長。

醫(yī)防融合，路在腳下；守護心腦，我們同行！

校審：楊莉軍

活 動 推 薦

征集范圍：黨建業(yè)務(wù)融合、家醫(yī)簽約模式 、醫(yī)防融合、兒童 青少年 老年人健康管理、心理健康服務(wù)、合理用藥等案例；體重管理等健康科普。