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“以往等一筆醫(yī)保回款要跨年，現(xiàn)在每季度都能及時(shí)到賬，醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)壓力小多了。”近日，南平市第二醫(yī)院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人在收到2026年一季度醫(yī)保清算資金后感慨道。自去年南平在全省率先落地季度清算以來，醫(yī)保基金“活水”源源不斷注入醫(yī)療服務(wù)一線。
“以往長(zhǎng)期實(shí)行的年度集中清算模式，醫(yī)保基金清算周期長(zhǎng)，既不利于醫(yī)保基金的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，也不利于醫(yī)院輕裝上陣。”南平市醫(yī)保中心基金財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)人官浩軒介紹，為破解這一困局，南平市醫(yī)保中心在全省率先探索醫(yī)保基金季度清算，于2025年12月成功完成前三季度基金清算與撥付工作，將“年終一次性大考”徹底轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹径瘸B(tài)化單元測(cè)驗(yàn)”，全面開啟了醫(yī)保基金精細(xì)化、透明化清算的新模式。
改革的核心在于流程優(yōu)化與數(shù)智賦能。今年，南平市被確定為醫(yī)保基金清算提質(zhì)增效三年行動(dòng)計(jì)劃試點(diǎn)城市。1月，南平市醫(yī)保中心出臺(tái)標(biāo)準(zhǔn)化清算規(guī)程及方案，明確數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)生成等核心環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)清算制度化、規(guī)則透明化，并建立“月告知、季發(fā)布、年通報(bào)”機(jī)制，讓基金清算全過程可追溯、可核查、可監(jiān)督。依托省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)，南平以數(shù)智賦能精簡(jiǎn)人工對(duì)賬，整合就醫(yī)結(jié)算、費(fèi)用審核、基金撥付全鏈條數(shù)據(jù)資源，按季度全面核查、精準(zhǔn)清算。特例單議評(píng)審?fù)秸{(diào)整為常態(tài)化評(píng)審，大幅提升特殊病例結(jié)算效率，有效破解DRG付費(fèi)改革中的結(jié)算堵點(diǎn)。
季度清算的常態(tài)化運(yùn)行，帶來了“醫(yī)保、醫(yī)院、患者”三方共贏的良性循環(huán)——
對(duì)醫(yī)保部門而言，季度常態(tài)化核驗(yàn)分散了年度清算壓力，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)得以“早發(fā)現(xiàn)、早處置”。全市醫(yī)保基金支付率穩(wěn)步提升，基金支出更趨合理，基金安全防線進(jìn)一步筑牢。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，墊付資金的及時(shí)回籠，極大減輕了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)負(fù)擔(dān)。“清算周期大幅縮短，讓我們能有更充裕的現(xiàn)金流用于設(shè)備更新和服務(wù)升級(jí)。”南平市第二醫(yī)院醫(yī)保辦主任張瑜表示。
對(duì)參保群眾而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)輕裝上陣帶來的服務(wù)能力提升，直接轉(zhuǎn)化為更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)。規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)和高效的結(jié)算流程，讓群眾看病就醫(yī)更省心、更安心。
截至目前，南平市醫(yī)保中心按期完成2026年第一季度清算工作。全市通過醫(yī)保基金季度清算完成清算資金支付近9000萬元，常態(tài)化季度清算運(yùn)行體系全面成型。南平市醫(yī)保中心主任王錦紅表示，將繼續(xù)圍繞“即時(shí)結(jié)算、月度結(jié)算、季度清算、年度清算”四位一體的新醫(yī)保支付模式，持續(xù)完善常態(tài)化清算機(jī)制，讓醫(yī)保基金這股“活水”更精準(zhǔn)地滴灌到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一線，溫暖民心。（來源：閩北日?qǐng)?bào) 作者：徐陸鋒）
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