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近日，云南省醫療保障局、云南省財政廳、云南省衛生健康委員會、國家稅務總局云南省稅務局印發了《關于進一步落實積極生育支持政策切實做好生育醫療保障工作的通知》（以下簡稱《通知》），現對有關內容解讀如下。

一、《通知》出臺的背景是什么？

黨中央、國務院高度重視人口長期均衡發展。2024年10月，國務院辦公廳印發《關于加快完善生育支持政策體系推動建設生育友好型社會的若干措施》（國辦發〔2024〕48號），對建設生育友好型社會作出頂層設計和系統部署，要求增強生育保險保障功能，強化生育服務支持。2025年8月，國家醫保局、財政部、國家稅務總局印發《關于完善生育保險政策加強制度保障功能的通知》（醫保發〔2025〕20號），進一步完善生育保險制度政策，更好保障參保人員生育權益。國民經濟和社會發展第十五個五年規劃綱要對建設生育友好型社會做出重大部署，要求優化生育支持政策和激勵措施。

為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，2025年12月，云南省人民政府辦公廳印發《關于加快完善生育支持政策體系推動建設生育友好型社會的十五條措施的通知》（云政辦發〔2025〕56號，以下簡稱省十五條措施），進一步健全完善生育支持政策體系，推動建設生育友好型社會，激發群眾生育意愿。結合職能職責和省情實際，省醫保局會同相關部門深入調研，借鑒其他省份經驗，組織開展數據分析、基金測算、專家座談等論證工作，充分聽取各方面意見建議，研究細化醫保積極支持生育具體舉措，制定出臺了《通知》。

二、《通知》的總體考慮是什么？

《通知》堅持以人民為中心的發展思想，積極回應群眾生育保障方面的急難愁盼，聚焦擴大生育保險覆蓋面、加強生育醫療費用待遇保障、規范生育醫療費用支付政策、優化輔助生殖待遇政策和新生兒參保繳費，著力構建全鏈條、全流程、全周期的生育醫療保障政策支持體系，進一步減輕生育家庭醫療費用負擔，積極助力群眾“懷得上、孕得優、生得安、育得好”，協同構建生育友好型社會，促進人口高質量發展。《通知》包含7項具體措施，既貫徹落實國家和省十五條措施要求，細化、實化靈活就業人員納入生育保險保障范圍、提升產前檢查費用保障水平、完善住院分娩醫療費支付政策、優化新生兒參保繳費4項支持措施，又結合醫保工作實際，提出規范生育醫療費支付、優化輔助生殖類醫療服務項目待遇政策、強化參保人權益保障3項支持措施。

此外，省醫保局還研究制定了貫徹落實的補充通知，細化經辦服務流程，做好政策銜接，確保參保群眾能夠及時順暢享受惠民政策。

三、《通知》在靈活就業人員

參加生育保險方面有哪些具體舉措？

一是參保繳費方面。明確參加職工醫保的靈活就業人員、農民工、新就業形態人員（以下簡稱靈活就業人員），同步參加生育保險，將職工醫保費率的0.5個百分點視為生育保險費率，不額外增加靈活就業人員繳費負擔。

二是待遇保障方面。靈活就業人員連續繳納職工醫保費滿12個月的，可享受生育醫療費和生育津貼待遇；連續繳納職工醫保費滿6個月未滿12個月的，可享受生育醫療費待遇，但不能享受產假生育津貼待遇。

三是生育津貼計發方面。靈活就業人員生育津貼計發不區分分娩方式、胎數、胎次，計發基數為云南省一類地區月最低工資標準，計發天數為國家法定產假98天，即生育津貼計發標準為：云南省一類地區月最低工資標準÷30天×98天。最低工資標準，按照最新發布的標準執行。

四、《通知》在完善住院分娩支付政策方面

有何具體舉措？

一是生育服務包內分娩個人“無自付”。職工醫保和居民醫保參保人住院分娩，生育服務包內實行單病種包干支付，由醫保經辦機構與定點醫療機構按照單病種包干標準進行結算，定點醫療機構“結余留用、超支不補”。單病種包干標準為：三級醫療機構順產4000元、剖宮產6000元；二級及以下醫療機構順產3500元、剖宮產4500元。

生育服務包分為順產和剖宮產兩個服務包，涵蓋了產前彩超、血常規、胎心監測等檢查，分娩鎮痛、住院診查、普通病房床位、產程管理以及必要的藥品、耗材，也包含了部分中醫項目，服務包內個人不承擔費用。

二是超出生育服務包范圍或包干標準等情況，分娩費用按普通住院報銷。出現危急重癥孕產婦搶救、妊娠并發癥、妊娠合并癥導致費用超出包干標準的，跨省住院分娩或無法直接結算，群眾特需服務需求等特殊情況的，不再執行單病種包干支付，實行按項目付費，參保人按普通住院待遇報銷住院分娩費用。

五、《通知》在減輕生育負擔方面

還有哪些配套措施？

一是提升產前檢查費用保障水平。參加職工醫保（生育保險）的單位職工，產前檢查定額補助按規定支付后，與普通門診待遇銜接，報銷限額從多數地區的1000元統一提高到6000元，超出6000元的按住院待遇報銷。居民醫保參保人在各級定點醫療機構發生的產前檢查費報銷比例統一為50%，支付限額與居民醫保普通門診統籌合并保障，由以前的全省平均400元左右提高到每年1000元。

二是生育醫療費可用個人賬戶支付。產前檢查費、住院分娩醫療費、終止妊娠醫療費、計劃生育的醫療費以及生育并發癥、合并癥醫療費等生育醫療費按規定報銷后的個人負擔部分，可由醫保個人賬戶支付，近親屬之間個人賬戶可共濟使用。

三是優化輔助生殖類醫療服務項目待遇政策。職工醫保和居民醫保參保人輔助生殖費用不設起付線，支付比例為50%，職工醫保參保人費用結算由線下手工報銷調整為即時結算，最高支付限額每年度3000元，居民醫保參保人年度最高支付限額為1500元。

四是優化新生兒參保繳費。每年10—12月份出生的新生兒，出生后90天內繳納次年居民醫保費的，當年居民醫保個人繳費視同已繳納，待遇享受期自出生之日至次年12月31日。

六、《通知》對保障參保人權益

提出哪些要求？

《通知》要求，各級醫保、財政、衛生健康、稅務部門加強聯合監管和協同治理，加強醫療保險費（生育保險費）征繳管理，促進定點醫療機構規范生育醫療服務，嚴厲查處欺詐騙保、套取生育津貼等違法違規行為，切實維護基金安全，保障群眾的合法權益。做好基本公共衛生服務與醫療保險（生育保險）保障銜接，防止醫保基金超范圍重復支出。

七、《通知》什么時候實施？

自2026年7月10日起施行。

來源｜云南醫保

編輯｜李揚