六代中醫(yī)世家傳人王慶其老中醫(yī)：托里消毒散補(bǔ)氣托瘡消毒，修復(fù)內(nèi)生潰瘍（上）

托里消毒散為補(bǔ)托法的代表方，可以看成是當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、四妙勇安湯的加減合方。

藥物組成有補(bǔ)氣和補(bǔ)血兩大類(lèi)，佐以清熱解毒化痰之品。本方主治瘡瘍膿成，或未潰或已潰未愈，證屬氣血虧虛、邪毒滯留的痘疹、瘡瘍、癰疽等病癥。

消、托、補(bǔ)是中醫(yī)外科學(xué)內(nèi)治法的三大法，基于內(nèi)消和托里這兩大外科治療原則。

《五十二病方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部方書(shū)，里面有用黃芪為主藥治療癰疽的記載，可見(jiàn)“托”法在中醫(yī)學(xué)創(chuàng)立之初就已存在；

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)，《素問(wèn)·至真要大論》提出“不足補(bǔ)之”“下者舉之”，蘊(yùn)含的就是托補(bǔ)下陷之氣以驅(qū)邪外出的治療理念。

“托”法的概念正式出現(xiàn)在我國(guó)現(xiàn)存第一部外科學(xué)專(zhuān)著、魏晉南北朝時(shí)期的《劉涓子鬼遺方》，書(shū)中在“用藥法”中記載有“內(nèi)又服排膿縮毒內(nèi)托湯藥……急須托里內(nèi)補(bǔ)”“內(nèi)托溫平”，“急以內(nèi)托散及內(nèi)補(bǔ)湯藥，填補(bǔ)臟腑令實(shí)”，列有方藥，并解釋了托補(bǔ)的作用。

在此后中醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，托法日益完善，相關(guān)方藥層出不窮。托里消毒散是其中代表方，以下詳解該方。

醫(yī)方源起

該方最早見(jiàn)于南宋陳文中《陳氏小兒病源痘疹方論》，用于治療小兒痘毒。

明代醫(yī)家薛己在治療成人癰疽已發(fā)不消及正氣不足無(wú)法托毒外出的患者時(shí)，借鑒了小兒體弱易受痘毒侵犯的情況，將本方從治療痘疹延用至治療癰疽，在組方上也略有調(diào)整。此后，這種診治思路一直為后世醫(yī)家學(xué)以繼用。

明代陳實(shí)功在《外科正宗》中記載：“人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花各一錢(qián)，白芷、甘草、皂角針、桔梗各五分，水二盅煎八分，食遠(yuǎn)服。”

并指出“治癰疽已成不得內(nèi)消者，宜服此藥以托之”，且根據(jù)臨床實(shí)際，在薛己的處方上增加了透膿脫毒的皂角刺、桔梗，言“未成者可消，已成者即潰，腐肉易去，新肉易生”，使本方廣為流傳，并被尊為補(bǔ)托法的代表方。

病因病機(jī)

瘡腫之生，皆由陰陽(yáng)不和、氣血凝滯所致。

《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛。”營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫。

外邪襲人，侵犯肌膚，郁于腠理，氣血壅閉，遏止不通，經(jīng)絡(luò)阻塞，郁而化熱，熱甚肉腐成膿，若膿潰邪去，正氣來(lái)復(fù)，潰口向愈。

唯恐邪深毒陷，難以內(nèi)消，或膿成正虛不能托毒外出，腫不能潰，潰不能斂，膿腐不脫，病變?nèi)站茫臍鈧瑲馓摱臼ⅲ^“腫而不潰者血虛，潰而不斂者脾虛”，乏力、體虛、面色無(wú)華、脈沉細(xì)均為正氣虧損、氣血不足之象。

方證解讀

組成：人參、川芎、白芍、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、金銀花各一錢(qián)，白芷、甘草、皂角刺、桔梗各五分。

辨治要點(diǎn)：

治疽已攻發(fā)不消者，治時(shí)毒，腫肉不退，發(fā)頤，潰瘍余毒發(fā)熱作痛，腋癰，囊癰，臂癰、乳癰、魚(yú)口便毒、疳瘡、發(fā)背、含腮瘡、流痰、瘡瘍內(nèi)陷、附骨疽、氣性壞疽病、作痛不止、作膿而痛、腫硬作痛、作膿而發(fā)熱等。

病變后期，癥見(jiàn)膿成難潰，或潰后膿水清稀、淋漓不盡者，常伴精神不振，面色無(wú)華，脈沉細(xì)無(wú)力。

方解：托里消毒散可以看成是當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四君子湯、四物湯、補(bǔ)中益氣湯、四妙勇安湯的加減合方。

藥物組成有補(bǔ)氣和補(bǔ)血兩大類(lèi)，佐以清熱解毒化痰之品。

重用黃芪配當(dāng)歸成當(dāng)歸補(bǔ)血湯，通補(bǔ)兼施、滋養(yǎng)血分。

人參、茯苓、白術(shù)、甘草成四君子湯，補(bǔ)益肺脾、以養(yǎng)氣分。

四物湯中選川芎、白芍、當(dāng)歸以活血補(bǔ)血和營(yíng)。

黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、甘草為補(bǔ)中益氣湯的主藥，益氣升提、托毒外出。

全方在補(bǔ)益氣血的基礎(chǔ)上加皂角刺、桔梗、金銀花、白芷，其中皂角刺、桔梗透膿載毒外出，金銀花、當(dāng)歸、甘草取四妙勇安湯之意，在全方主用補(bǔ)氣益氣、活血養(yǎng)血藥的基礎(chǔ)上，酌情使用金銀花清熱解毒，透邪出表，以期驅(qū)邪務(wù)盡；

白芷辛溫發(fā)散，可消腫可排膿，又作引經(jīng)藥使。

全方集升散、托補(bǔ)、透達(dá)、清解于一體，合而應(yīng)用，既可托毒外出，又可消腫解毒，故名托里消毒散。

本方也充分顯示了陳實(shí)功在瘡瘍治療中重視補(bǔ)脾胃、壯氣血的思想。

禁忌：方中補(bǔ)益氣血藥較多，瘡瘍初起大實(shí)大熱證者忌用。

方藥應(yīng)用

本方主治瘡瘍膿成，或未潰或已潰未愈，證屬氣血虧虛、邪毒滯留的痘疹、瘡瘍、癰疽等病癥。

應(yīng)用于瘡瘍潰后腫不退者，可以促其消散；潰后膿水清晰不愈者，可以促其愈合，常伴精神不振、面色無(wú)華、乏力倦怠、脈沉細(xì)無(wú)力。

本方可用于治療外科普通瘡瘍病，如皮膚潰瘍、褥瘡、外科術(shù)后竇道、惡性腫瘤術(shù)后傷口不愈、糖尿病足（壞疽）、毛囊炎等；

肛門(mén)直腸疾病如痔瘡、肛周膿腫、直腸惡性腫瘤術(shù)后等；乳腺疾病如乳腺膿腫、乳腺炎、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張等；骨科疾病如慢性骨髓炎、骨膿腫、骨折術(shù)后感染等；

消化科疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、放射性直腸炎、消化性潰瘍、急性重癥胰腺炎后期等；

五官科疾病如扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎、角膜潰瘍等；婦科疾病如前庭大腺囊腫術(shù)后、HPV感染；

其他疾病如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、慢性腎炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的整體辨治思想。

加減應(yīng)用：

脾弱者去白芷，倍人參；氣虛倍黃芪、人參；血虛加熟地；

內(nèi)熱毒盛加玄參、倍金銀花；膿腐不出加山甲珠；體胖痰濕加陳皮、半夏；反復(fù)外感者，易白芷為防風(fēng)；

陽(yáng)氣虧虛者加鹿角霜補(bǔ)陽(yáng)益氣；痰濕盛者加澤瀉、菖蒲滲濕利水；

發(fā)于腦背腰項(xiàng)臀者，屬太陽(yáng)經(jīng)，加黃連、羌活；發(fā)于背連脅處，近少陽(yáng)，宜用柴胡；

鼻竇炎加用蒼耳子、防風(fēng)通竅祛風(fēng)；中耳炎加菖蒲、細(xì)辛開(kāi)竅；扁桃體炎加玄參、牛蒡子清熱解毒；慢性腎炎加白茅根、穿山龍；

瘡面久潰不愈加白及生肌斂口、雞血藤和營(yíng)通絡(luò)；腫痛甚加乳香、沒(méi)藥，以加強(qiáng)辛溫行氣、活血止痛。

瘡瘍后期多有氣血虧虛，本方以八珍湯、補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)元?dú)狻⒔∑⒁鏆狻⒀a(bǔ)血養(yǎng)血。

《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪“主癰疽，久敗瘡，排膿止痛”，筆者認(rèn)為方中大劑量生黃芪可健脾補(bǔ)虛、托瘡生肌，有助于潰瘍的修復(fù)；

金銀花是治療一切內(nèi)外癰之要藥，既可清熱止痢又可涼血解毒。

此種治療方法常借鑒于消化道疑難病癥潰瘍性結(jié)腸炎的診治中，即所謂“半從補(bǔ)中升陽(yáng)固脫以治痢，半從健脾托瘡生肌以療瘍”。

類(lèi)方拓展

補(bǔ)托法適用于罹患瘡瘍正氣已虛，或邪實(shí)、或邪陷、或邪戀的患者，臨床使用補(bǔ)益氣血藥物扶持正氣托毒外達(dá)，防止毒邪內(nèi)陷或潰瘍旁竄。歷代醫(yī)家對(duì)此多有發(fā)揮，茲簡(jiǎn)介如下。

托里榮衛(wèi)湯

明代薛己在治瘡瘍見(jiàn)外無(wú)焮腫、內(nèi)無(wú)壅滯、氣血調(diào)和，純邪在經(jīng)絡(luò)者，使用托里榮衛(wèi)湯，意在急則治標(biāo)，發(fā)汗而通榮衛(wèi)，以祛除邪氣。

方藥組成：黃芪（炒）、紅花各一錢(qián)，桂枝七分，蒼術(shù)、柴胡、連翹、羌活、防風(fēng)、當(dāng)歸身（酒拌）、甘草（炙）、黃芩、人參各一錢(qián)。

透膿散、排膿內(nèi)托散、神功內(nèi)托散

明代陳實(shí)功在《外科正宗》中指出，不同部位、不同疾病階段的癰疽瘡瘍，當(dāng)選用不同的方藥。

治癰疽、諸毒，內(nèi)膿已成未穿破者，治以透膿散。方藥組成：黃芪四錢(qián)，山甲（炒末）一錢(qián)，當(dāng)歸二錢(qián)，皂角針一錢(qián)五分。

治癰疽、腦項(xiàng)諸發(fā)等瘡已潰流膿時(shí)，治以排膿內(nèi)托散。方藥組成：較托里消毒散少金銀花、皂角刺，多香附、陳皮、肉桂、姜以助溫運(yùn)健脾。

治癰疽、腦項(xiàng)諸發(fā)等瘡，發(fā)病十四日后，瘡瘍理當(dāng)腐潰流膿卻不作腐潰，瘡不高腫，患者脈細(xì)身涼，方選神功內(nèi)托散。方藥組成：較托里消毒散少金銀花、皂角刺、白芷，多附子、木香、陳皮、山甲以溫陽(yáng)健脾。

千金托里散

王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中記載了本方，主治瘡腫、發(fā)背、疔瘡。

方藥組成：黃芪一兩半，厚樸、防風(fēng)、桔梗各二兩，連翹二兩二錢(qián)，木香、沒(méi)藥各三錢(qián)，乳香二線，當(dāng)歸五錢(qián)，川芎、白芷、芍藥、官桂、人參、甘草各一兩。

內(nèi)托生肌散

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中自擬內(nèi)托生肌散，用于治療瘡瘍破潰后創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈、創(chuàng)口小內(nèi)部潰爛很大甚至潰爛竄至他處的病癥。

方藥組成：生黃芪四兩，甘草二兩，生明乳香一兩半，生明沒(méi)藥一兩半，生杭芍 二兩，天花粉三兩，丹參一兩半。

重用黃芪補(bǔ)氣生肌肉，丹參開(kāi)通消滯脹，花粉、芍藥涼潤(rùn)，乳香、沒(méi)藥、甘草化腐解毒。特意指出，此處黃芪必用生黃芪，方可補(bǔ)益宣通，而炙黃芪重在溫補(bǔ)，于瘡家不宜。

未完待續(xù)

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