前交叉韌帶重建后，如何重返運動？這篇文章告訴你

運動員快速地恢復到傷前的運動水平，在很大程度上取決于康復治療方案。

從動物實驗中，我們獲得ACL重建術后多種韌帶移植物愈合過程的力學強度信息。

在ACL重建12周后，滑膜化韌帶移植物的穩定性似乎明顯低于非滑膜化髕腱移植物，但在24周后再次相似。這些發現可能與人類ACL移植的隨訪治療相關，而移植物的生物愈合過程幾乎不被影響。

近幾十年來，外科醫生幾乎沒有達成一致性意見，ACL重建術后治療的相關證據也很少。為了降低成本和減少并發癥、加快重返體育運動的進程和促進移植物愈合以及恢復膝關節功能和肌肉力量，通過文獻檢索，循證醫學的建議已經達成一定的共識。

一、初期和早期（0~6周）

在ACL重建術后康復早期，減輕疼痛、使用解充血藥和減少炎性反應、恢復膝關節活動和神經肌肉控制尤為重要。

文獻顯示，通過主觀或客觀評價發現，Acl重建術后使用支具治療，并不能改善患者預后。

對于膝關節內出現積液，推薦對其進行穿刺引流，以減少關節囊膨脹而導致的關節源性肌肉抑制。冷凍療法有助于控制疼痛和炎癥，也可使用NSAID。

技巧要點：
每天冷敷3次，最多10min，冷敷溫度
為5~6°C，有助于消除腫脹。應避免在膝蓋后部使用冷敷袋。

仰臥位抬高下肢防止軟組織腫脹。主動足部運動和激發膝屈肌張力甚至可以在手術當天開始。在術后前2周內，膝關節伸肌訓練只能采用等長閉鏈訓練（安全范圍0~50°），以避免增加移位或傷及移植物。

技巧要點：
患者可在膝下放置軟球，在家自我練習主動牽拉以增加淋巴循環。
坐位下將腳放在滑板上伴隨髖、膝、踝的運動做閉鏈訓練。

第二周，50°~100°的沒有額外負重的開鏈訓練是安全的。最近研究表明，無論是開鏈還是閉鏈的訓練，在ACL重建術后康復早期是有益的，移植物上輕微負荷有助于其愈合反應。

手術后早期應采用淋巴引流和髕骨移動，以減少手術后早期補償性的纖維化改變所致的膝關節炎性刺激和髕骨后壓力過高，防止關節纖維化和股四頭肌抑制。

避免失誤：
早期疼痛下訓練和牽拉會增加關節纖維化的風險。

早期開始主動和被動關節運動范圍訓練，須完全恢復膝關節完全直伸，這是減少疼痛和預防髕股關節紊亂、改變步態模式和股四頭肌萎縮所必需的。此外，軟骨上的負荷會減少制動造成的退行性病變。即刻使用CPM（持續被動運動儀）可生理上促進軟骨的營養，并防止關節的早期粘連，但該方法不是以證據為基礎的。

術后第一天后，使用拐杖部分負重可能有助于關節周圍環境。文獻支持ACL重建后即刻負重，因為它能減輕膝前疼痛和加強膝關節穩定性。術后早期負重的優點是營養軟骨、促進愈合期間的膠原蛋白重組、使膝關節的骨骼和軟組織恢復正常生理負荷。大多數的患者在術后7~14天恢復全負重，充分的神經肌肉控制和不需拐杖的非跛行步態模式行走。

技巧要點：
在術后的第4周，建議上樓梯，先邁健側腿，下樓梯先及患側腿，以避免在出現神經肌肉損傷的期間，發生移植物超負荷和軸向運動。

避免失誤:
存在半月板縫合和軟骨手術的患者，可能需要更長的時間才能去除拐杖。

在ACL重建術后，在保護移植物愈合的情況下，如何訓練能盡可能大地獲得股四頭肌和胭繩肌的肌肉力量已有大量文獻報道。在ACL重建術后患者的康復計劃中均對開鏈（openkinetic chain，OKC）和閉鏈（ close kinetic chainCKC）訓練這兩種方法進行相關描述。閉鏈訓練是所謂的功能性運動，訓練時遠段固定，關節周圍肌肉協同收縮、增加關節的收縮力，從而獲得關節穩定性。在肢體遠端進行的訓練被稱為OKC訓練，如股四頭肌增強訓練被認為增加了ACL移植物的張力，因此在過去的幾年中已經不再提倡。但是，韌帶重建術后的OKC訓練中增強膝關節伸肌力量，在ACL重建術后的康復過程中至關重要，因為這個練習很大程度上解決了股四頭肌的問題。

技巧要點:
早期訓練全身精細運動技能有助于避免不平衡。

最近發表的一篇綜述提出：與CKC系統訓練相比，OKC訓練中的ACL承受的負荷通常更大。此外，研究表明，OKC和CKC訓練的在膝關節屈曲10°~50°范圍內的運動在ACL產生的負荷比膝關節在屈曲50~100°的范圍內更多。訓練技術本身（軀干位置、腳的位置等）也可能影響ACL負荷的程度因。因此，同時使用OKC和CKC兩種鍛煉方法加上不同的訓練技術，被推薦用于增加股四頭肌肌力。

術后兩周開始關節運動范圍。0-40°-90°的屈伸和最大負荷為體重1／3的腿部推舉鍛煉。另外應訓練足踝肌肉的穩定性。在物理治療師的指導下做拉伸運動，有助于預防肌力失衡。完全負重后應盡快開始神經肌肉訓練。在第3周和6周之間，將繼續之前物理治療師指導下的訓練，適當地進行自我治療。

技巧要點：
當患者屈膝達到100°時，允許患者開始低阻力的測力計單車訓練。這項運動通過持續的活動可以促進膝關節屈曲。

協調訓練、水中慢跑、在踏步機踏步、單腿穩定鍛煉將進一步改善膝關節功能。

技巧要點：
蹺蹺板訓練和迷你蹦床訓練促進身體平衡感。

避免失誤：
由于移植物的本體感覺缺失，在術后前6周內不應該進行跳躍運動。
在手術后8周內，不建議進行穩定性測試、等速肌力測試和四頭肌的屈腿訓練。
在ACL重建術后康復過程中持續的疼痛、炎癥和運動范圍的受限會增加纖維化發生的風險，應特別注意。

中期（6~12周）

該階段包括解決腫脹，疼痛和運動范圍（ range of motion，ROM）不足。在不干擾移植物的愈合過程前提下，將進行日常生活活動（ activities of daily livin，ADLs）的患肢肌肉力量正常化。

在這個階段結束時，盡可能讓患者有正常模式的步態和低水平的運動（非軸移運動）疼痛和腫脹可以通過使用冷凍療法和不同的封包技術來解決。ROM應被重建以達到完全伸直。手法治療技術，如髕骨移動和脛骨滑行運動有利于增加ROM，從而預防術后并發癥，如關節纖維化。膝關節伸直受限最常見的術后并發癥之一，并可能影響術后的預后。因此，應強調充分的主動和被動伸膝（甚至過度伸展）。此外，應進行腓腸肌、胭繩肌和股四頭肌的肌肉伸展，以防止肌肉失衡。股四頭肌和胭繩肌力量練習，對于恢復下肢肌肉力量和積極穩定膝關節是必不可少的。此外，髖外展力量也要恢復，才能保證步態的正常。

在中期，著重CKC練習，以增加關節穩定性，并盡量減少愈合移植物的負荷。例如，腿部推舉是一種有效的下肢加強訓練，對ACL移植物負荷較低。在此階段開始時，選用0~50°之間的屈膝角度進行，有一個輕微的阻力。由于疼痛和腫脹減少，膝關節屈曲角度和阻力可以增加。

另一項CKC運動是雙腿下蹲，導致ACL移植物的張力較小。ACL重建術后的進階方案應該先進行雙腿下蹲，然后再進行單腿蹲舉。雖然單腿下蹲對ACL移植物也產生較小的張力，但是需要更多的神經肌肉控制，這對于這個階段的患者來說可能太具有挑戰性。

髖部肌肉，尤其是外展肌和外旋肌，對于抵抗膝外翻運動和下肢肌肉力學對線不良很重要。膝外翻運動和肌肉力學對線不良是ACL再次損傷增加的原因。因此，應在ACL重建后的術后康復中予以解決。髖部肌肉強化可以在承重和非承重的位置進行。下圖顯示了臀部肌肉力量練習的一些例子。

技巧要點：
在開始單腿下肢的劇烈力量訓練之前，先保證下肢功能性力學對線。
避免失誤：
避免力量訓練期間和之后出現疼痛和積液，以保證最佳的關節內環境狀態。

神經肌肉訓練對于功能恢復和預防ACL再次損傷非常重要。已經證明，簡單地恢復機械約束力不會導致令人滿意的預后。神經肌肉訓練可以優化肌肉激活模式，因此可以控制功能活動期間的異常關節移位。

中期的神經肌肉訓練包括靜態和動態平衡練習。靜態平衡練習可以包括平坦表面上的單腿和雙腿站立，最后進展到不穩定的表面（例如，墊子、平衡板和Bosu球）。動態平衡練習包括在平坦表面或不穩定表面上，向不同方向（前后、左右）的踏步運動，以訓練在著陸階段保持膝關節穩定。

此外，神經肌肉訓練應該包括更復雜的功能模擬運動模式練習。這些鍛煉可以改善包括軀干髖部、膝蓋和踝部的下肢動力鏈的穩定結構之間的相互作用。

三、后期

康復后期階段的重點是恢復關節的動態穩定性，以實現功能性運動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。膝關節動態穩定性被定義為由神經肌肉系統提供膝關節在快速變化的負荷期間保持穩定的能力，例如跑步、跳躍和急停動作等活動神經肌肉系統的控制建立在神經肌肉對肌肉力量控制的基礎上。然而據報道，神經肌肉控制的喪失和下肢肌力的喪失是ACL重建后的2個主要損傷。

肌肉力量訓練和神經肌肉訓練應該在這一階段繼續進行，必須確定個人的缺陷，針對其進行特別加強。

隨著移植物抗拉強度的增加，OKC的力量訓練可以在這個階段實施，以達到股四頭肌肌力的增加。此外，肌肉力量訓練中可以給予更多的重量和阻力。

在這個階段，神經肌肉訓練更多地集中在以動態訓練、敏捷訓練和增強式訓練來實現關節的動態穩定性上。在這些運動過程中，重要的是患者能夠保持膝蓋和髖關節處于直立位置，并保持膝縱軸活動的中心位置，以避免有害的膝關節負荷模式。此外，體育訓練中特有的敏捷性訓練與急停運動、加速、減速，變換跑已被報道可以改善關節運動反射，并減少再次受傷的風險。

技巧要點：
嘗試多樣化的訓練，根據個體化差異，提高其整體能力。

對于運動員來說，一個重要的問題就是：“我什么時候能重返運動場？”通常運動員可以在ACL重建術后3~9個月左右回到運動中。

然而，Ardent等表明只有33%的運動員患者在ACL重建術后12個月時，恢復到受傷前水平，并嘗試競技運動。作者建議術后康復時間應較長，以便ACL重建術后成功恢復運動。但是，時間不應該是影響決定重返運動時間的唯一因素。

恢復下肢肌肉功能，如膝關節肌肉力量和跳躍能力，被認為是ACL重建后決定重返體育運動最佳時間的重要指標。已經建立了許多此類測試，例如下肢肌肉力量測試和單腿跳測試，以評估ACL重建后的功能特性。

奧地利 Sports公司的 Tisch等開發了一個成套測試，結合各種測試，在康復結束時客觀評估患者的表現。這套測試總結了8個不同的功能測試：

• ①雙腿穩定性測試；
• ②單腿穩定性測試；
• ③雙腿屈膝伸直跳躍；
• ④單腿屈膝伸直跳躍；
• ⑤增強跳躍；
• ⑥速度測試；
• ⑦快速足點測試；
• ⑧站立式的提踵測試。

為了測試這套測試的可靠性，對受試者進行了健康方面的研究。研究樣本包括100名健康受試者（50名女性，50名男性），平均年齡為24.8±3.6歲。2011年7月，該測試對ACL重建術后的患者常規使用。至9月，該測試已經對10名ACL重建術后職業運動員（高山滑雪比賽、北歐跳臺滑雪）進行了評估。對這些運動員進行了屈肌和伸肌力矩值的等速評估（ Contrex Inc）。結果表明，所有的測試具有良好的可靠性（ICC為0.76~0.92）。所有8項測試均為2個性別的患者制定了標準，因此在每項測試中，患者的結果可以從“優秀”到“好”“一般”“差”和“非常差”幾乎每個功能測試都發現了男性和女性之間的顯著差異（P<0001到P=0003），除了站立式的提踵測試（優勢腿P=055，非優勢腿P=0.198）。

ACL重建后4個月時進行第一次評估。根據結果，可以給出具體的建議，以便有選擇地解決存在的問題。術后6個月進行再測試。基于這些結果，決定被評估者允許或延遲返回運動。

結論是，系統中的每個測試都被發現是可靠的，容易評估。該套測試似乎是客觀評價ACL重建術后患者的非常有用的工具。它被認為是決定什么時候允許在一定水平上重返運動的一個很好的工具如果這能減少再損傷，則還需要將來進行的研究來發現其風險。

避免失誤：
過早恢復高水平運動可能導致ACL移植物的再次撕裂

記憶要點：

初期和早期（0-6周）
術后即刻和術后6周內，重要的是松解軟組織和減少關節刺激，并達到至90-120°的全膝關節的伸展和屈曲。在整個治療過程中應該避免疼痛。此階段淋巴引流是有用的，應注意髕骨運動和精細運動技能。
中期（6~12周）
該階段包括解決，諸如腫脹、疼痛和ROM的受限。在不干擾移植物的愈合過程的情況下，正常化下肢肌肉力量，而完成正常的ADLs。在這個階段結束時，應該能實現正常的步態模式和低水平的體育活動（不進行軸移運動）。
后期
康復后期階段的重點是恢復動態關節的穩定性，以實現功能性運動模式，這對于低水平和高水平的體育活動都是必需的。力量和神經肌肉訓練的主要重點應放在動態任務和具體的體育任務上。

——本文摘自《前交叉韌帶重建》