上海
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5個表講清楚
撰文 | 呂雄
室性心律失常在臨床上十分常見，其既可以發生在結構性心臟病與遺傳性心律失常綜合征患者，也可見于心臟結構正常的人群。不同類型的室性心律失常對患者的影響不同，有的預后良好，有的可致明顯心悸與黑矇，甚至心臟性猝死。
不同類型室性心律失常的治療原則[1]
▌室早、非持續性室速治療建議：應評估該心律失常是否影響患者的預后和臨床癥狀的嚴重程度，在積極去除誘因和對基礎疾病治療的前提下進行治療，推薦的治療原則詳見表1。
表1 室性早搏、非持續性室性心動過速的治療建議
圖源：抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識
▌加速性室性自搏心律：應積極治療原發病，如血流動力學異常，處理同持續性室速。
▌持續性單形性室速：（1）急性期治療：預防持續時間長或合并血流動力學異常而影響患者的預后，在明確病因并積極治療病因的基礎上，終止心動過速；（2）發作終止后或反復發作：預防再次發作。具體的治療推薦詳見表2。
表2 持續性單形性室性心動過速治療建議
圖源：抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識
▌多形性室速：
（1）LQTS合并TdP：
①.遺傳性LQTS伴TdP：糾正低鉀；β受體阻滯劑特別是普萘洛爾是首選藥物，推薦最大耐受量，靜息心率可考慮維持在50~60次/min；利多卡因及美西律對LQTS（尤其是3型）有效；藥物治療后仍有發作考慮植入型心律轉復除顫器（ICD）。
②.獲得性LQTS伴TdP：尋找并糾正病因和誘因；靜推及靜滴硫酸鎂；血鉀維持在4.5~5.0mmol/L；心動過緩或長間歇：臨時起搏，給予異丙腎上腺素或阿托品；如果基因檢測到致病突變：臨時起搏、β受體阻滯劑或利多卡因。
（2）QTc間期不延長患者的多形性室速：糾正病因和誘因，包括血運重建。急性發作期給予β受體阻滯劑和胺碘酮，無效時應用利多卡因或尼非卡蘭。評價ICD指征。
（3）短QT間期合并多形性室速：發作時電復律；奎尼丁減少及預防發作；長期治療考慮ICD。
（4）其他類型多形性室速：
①.短聯律間期多形性室速：血流動力學不穩定或蛻變為室顫需即刻電復律；血流動力學穩定時首選靜推維拉帕米，無效時給予胺碘酮；長期治療首選ICD，口服維拉帕米、普羅帕酮或β受體阻滯劑預防復發；反復發作時推薦對可觸發室速的室早進行消融。
②.Brugada綜合征和早復極綜合征并多形性室速：首選直流電復律，電風暴時給予異丙腎上腺素，奎尼丁可減少發作，ICD可預防猝死，部分患者基質消融有效。
③.兒茶酚胺敏感型多形性室速：首選β受體阻滯劑，至最大耐受量；可予普羅帕酮輔助。仍有發作行左心交感神經切除，必要時ICD二級預防。
▌室顫/無脈性室速：心臟驟停時最常見的心律失常，表現為突然意識喪失和大動脈搏動消失，持續4min以上可造成大腦功能不可逆損傷，應立即進行心肺復蘇術（CPR），早期正確處理增加患者存活的機會，具體處理詳見表3。
表3 心室顫動/無脈室性心動過速急診處理治療建議
圖源：抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識
▌室速/室顫風暴：嚴重的心律失常，可引起心臟性猝死，采用綜合措施緊急處理，詳見表4。
表4 室性心動過速/心室顫動風暴急性期治療建議
圖源：抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識
室性心律失常急診處理靜脈用藥[2]
臨床應根據基礎心臟疾病、心功能狀態選擇抗心律失常藥物。若靜脈應用的抗心律失常藥物療效不滿意，應考慮選用的藥物是否恰當、劑量是否達標。不建議短期內換用或合用另外一種抗心律失常藥物。聯合應用的原則為單用一種抗心律失常藥物無效時考慮加用另外一種作用機制不同的藥物。室性心律失常急診處理靜脈用藥見表5。
表5 室性心律失常急診處理靜脈用藥
參考文獻：
[1].抗心律失常藥物臨床應用中國專家共識 [J] . 中華心血管病雜志, 2023, 51(3) : 256-269。
[2].室性心律失常中國專家共識基層版 [J] . 中華心律失常學雜志, 2022, 26(2) : 106-126。
本文來源：醫學界心血管頻道
責任編輯：江波
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