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病例情況

患者，女性，27歲，孕2產(chǎn)0，因“停經(jīng)24+5周，陰道流液4h余”入院。平素月經(jīng)規(guī)律，周期29d，經(jīng)期4~5d，末次月經(jīng)時(shí)間2020年10月19日，預(yù)產(chǎn)期2021年7月26日。

于2020年11月8日因“男方因素”行體外受精-胚胎（IVF-ET）移植冷凍囊胚1枚，孕早期陰道置入“黃體酮軟膠囊、口服地屈孕酮片”保胎治療。

孕14+4周

勞累后陰道流血1次，B超提示胎盤下緣血竇，胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，口服地屈孕酮片保胎治療后緩解。

孕22周

因超聲檢查提示宮頸管內(nèi)口呈“U”形擴(kuò)張，前后徑11mm，有效宮頸管長約13mm，遂行宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后給予抑制宮縮、預(yù)防感染等治療，病情平穩(wěn)后出院。

孕24+5周

入院4h前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清亮，無腹痛及陰道流血，以“胎膜早破；宮頸環(huán)扎術(shù)后”收入醫(yī)院產(chǎn)科治療。入院后告知母兒相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬表示放棄保胎，要求引產(chǎn)，遂拆除宮頸環(huán)扎線，給予克林霉素預(yù)防感染、頰黏膜含化米索前列醇片引產(chǎn)。

入院當(dāng)日11:30

患者突發(fā)寒戰(zhàn)、體溫38.8℃，降鈣素原檢測0.16ng/ml，白細(xì)胞總數(shù)11.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比95.3%，C反應(yīng)蛋白23.53mg/L，留取血培養(yǎng)、陰道分泌物培養(yǎng)，升級抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，并給予布洛芬退熱治療。

入院當(dāng)日18:00

患者規(guī)律宮縮痛，煩躁，生命體征示體溫37.8°C，心率140次/min，呼吸35次/min，血壓80/51mmHg（1mmHg=0.133kPa），考慮“膿毒癥、膿毒性休克”，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。

• 既往史：否認(rèn)慢性疾病病史。

• 手術(shù)史：2020年9月于我院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+上環(huán)術(shù)，1個(gè)月后取環(huán)術(shù)。

• 過敏史：對“頭孢唑林鈉”藥物過敏。

• 生育史：2019年行IVF-ET，孕12+周因“稽留流產(chǎn)”行藥物+人工流產(chǎn)術(shù)。

入室體格檢查：神志清，精神差，煩躁，自覺頭暈、口渴，規(guī)律宮縮痛。體溫38.9℃，心率140次/min，呼吸37次/min，血壓89/37 mmHg，雙肺聽診未聞及明顯干濕性啰音，心臟聽診心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹膨隆，叩診呈鼓音，無壓痛及反跳痛；

產(chǎn)科檢查：宮底平臍，可觸及規(guī)律宮縮，陰道檢查：宮頸展平，質(zhì)地中，宮口開1cm，先露?2cm，陰道少量流液，渾濁，可聞及異味。

二、檢查

血?dú)夥治觯?/strong>pH：7.42，PCO2：18mmHg，PO2：166mmHg，堿剩余（BE）：-10.7mmol/L，乳酸（Lac）：8.8mmol/L。

肝、腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶15.09U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶34.08U/L，總蛋白47.69g/L，白蛋白26.40g/L，尿素4.40mmol/L，肌酐131.86μmol/L。

床旁超聲：下腔靜脈約1.5cm，呼吸變異度>50%，提示循環(huán)容量不足；心臟功能基本正常。

三：診斷與鑒別診斷

診斷：

患者病情進(jìn)展迅速，有寒戰(zhàn)、高熱，收縮壓<100 mmHg，呼吸頻率>25次/min，煩躁不安，快速器官功能障礙評分（quick sequential organ failure assessment，qSOFA）評分3分，進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍需要去甲腎上腺素維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），乳酸明顯升高，膿毒癥、膿毒性休克診斷明確。

鑒別診斷

（1）低血容量性休克：

低血容量性休克主要發(fā)生機(jī)制是機(jī)體急性的大量失血或者體液丟失，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少所致，通過積極的補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量以后癥狀可緩解，可通過病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等鑒別。

（2）心源性休克：

心源性休克以心肌梗死后最多見，多由心臟疾病所引起，無明顯的感染癥狀，心臟超聲可見心臟射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動等指標(biāo)異常?？赏ㄟ^疾病病史、臨床表現(xiàn)、心臟超聲等鑒別。

（3）梗阻性休克：

梗阻性休克指心血管回路中血流梗阻引起的休克，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)心包壓塞、肺栓塞、肺動脈高壓、主動脈夾層等征象。

四：治療

入室后立即開始液體復(fù)蘇，3h內(nèi)給予晶體液約3000ml（約40ml/kg）、人血白蛋白20g，抗生素升級為美羅培南聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。

入室1h經(jīng)陰道分娩一女死胎，體重820g，羊水Ⅲ度污染，有臭味，留取胎兒外耳道分泌物培養(yǎng)后送病理檢查。建立中心靜脈置管給予去甲腎上腺素升壓、橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。經(jīng)積極復(fù)蘇治療，入室5 h后動脈血乳酸由入室1h的10.9mmol/L降至5.3mmol/L。

入室后14h液體總?cè)肓?588ml，尿量215ml，去甲腎上腺素用量達(dá)1.5μg/（kg·min），但患者血壓84/43 mmHg（MAP57mmHg），未達(dá)到MAP≥65mmHg的初始復(fù)蘇目標(biāo)。復(fù)查血肌酐114.39μmol/L，入室后14h尿量約0.2ml/（kg·h），有急性腎損傷發(fā)生，肺部聽診雙下肺可聞及濕啰音，床旁超聲評估下肺可見散在B線，下腔靜脈寬度約2cm、下腔靜脈呼吸變異度<30%，心臟功能暫未見明顯異常，提示患者液體負(fù)荷較重，繼續(xù)補(bǔ)液可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺水腫。

考慮患者在經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，靜脈使用氫化可的松200 mg/d，加用激素后患者血壓逐漸穩(wěn)定，控制液體入量同時(shí)加用呋塞米利尿減輕液體負(fù)荷、無創(chuàng)正壓通氣減少肺部液體滲出。

入室38h，患者生命體征：體溫38.5℃，心率125次/min，呼吸30次/d，血壓102/53mmHg（MAP69 mmHg）。患者血壓較前改善，但去甲腎上腺素用量仍大，約1.2μg/（kg·min），再次進(jìn)行床旁超聲評估顯示患者左心功能障礙，左心室射血分?jǐn)?shù)約40%，B型尿鈉肽1669.8 pg/ml，考慮患者出現(xiàn)膿毒癥相關(guān)心肌功能障礙，加用多巴酚丁胺注射液強(qiáng)心治療后去甲腎上腺素用量逐漸減少。

入室3d陰道分泌物、血培養(yǎng)、胎兒外耳道分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：大腸埃希菌，藥敏結(jié)果提示對美羅培南及哌拉西林鈉他唑巴坦鈉均敏感。經(jīng)治療患者病情逐漸穩(wěn)定，尿量恢復(fù)正常。

入室4d停用去甲腎上腺素，入室5d停用氫化可的松及多巴酚丁胺，入室8d抗生素降階梯為哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。乳酸、降鈣素原、B型尿鈉肽變化趨勢見圖1、圖2、圖3。

圖1 患者乳酸變化趨勢

圖2 患者降鈣素原變化趨勢

圖3 患者B型尿鈉肽變化趨勢

五、治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸

于2021年4月20日轉(zhuǎn)出婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護(hù)室，繼續(xù)在產(chǎn)科普通病區(qū)抗感染治療，于2021年4月23日停用抗生素，出院前復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、B型尿鈉肽、心肌酶譜、肝腎功能等指標(biāo)均恢復(fù)正常，于2021年4月28日痊愈出院。后續(xù)隨訪了解到患者子宮復(fù)舊好，月經(jīng)規(guī)律，無相關(guān)臟器后遺癥。

六、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療子宮頸機(jī)能不全的重要措施，有研究表明，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)孕婦的宮內(nèi)感染或絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率為18.5%[3]，一旦發(fā)生宮內(nèi)感染，胎膜早破的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也將增加。

宮腔感染是膿毒癥孕產(chǎn)婦的首位病因[4]，膿毒癥病情進(jìn)展迅速，一旦發(fā)生膿毒性休克，病死率將明顯升高，可引起急性心衰、急性腎損傷、呼吸衰竭、凝血異常等多臟器功能障礙。

2021年拯救膿毒癥運(yùn)動（Surviving Sepsis Campaign，SSC）指南[1]推薦對于可能發(fā)生膿毒癥休克或高度疑診膿毒癥的患者，推薦1h內(nèi)立即使用抗菌藥物，抗菌藥物的延遲應(yīng)用將導(dǎo)致膿毒性休克患者病死率升高。

血清降鈣素原在細(xì)菌感染時(shí)可迅速升高，但是本例患者在發(fā)病早期血清降鈣素原并未明顯升高，若僅以降鈣素原指導(dǎo)抗生素使用，可能出現(xiàn)使用延誤的情況。在妊娠患者中，膿毒癥的早期識別非常重要，只有早期識別出膿毒癥患者，才能及時(shí)開始膿毒癥的治療和復(fù)蘇。

qSOFA是臨床常用的膿毒癥篩查方法，根據(jù)妊娠生理特點(diǎn)改良的產(chǎn)科qSOFA包括：收縮壓<90mmHg、呼吸頻率≥25次/min和精神狀態(tài)的改變[5]。但是qSOFA特異性較高、敏感性較低，在臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合其他的膿毒癥篩查工具進(jìn)行早期評估。

2021年SSC指南推薦的膿毒癥早期復(fù)蘇集束化治療策略主要包括[1]：

（1）檢測乳酸水平，初始乳酸>2 mmol/L時(shí)再次測量；

（2）給予抗生素治療前留取血培養(yǎng)；

（3）采用廣譜抗生素治療；

（4）低血壓或乳酸≥4 mmol/L時(shí)快速補(bǔ)充晶體液30 ml/kg；

（5）液體復(fù)蘇期間或之后如有持續(xù)低血壓，應(yīng)使用血管升壓藥物以維持MAP≥65 mmHg[1]。

對于膿毒性休克患者要盡快進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，并且及時(shí)建立中心靜脈通路以便血管活性藥物的應(yīng)用，推薦首選去甲腎上腺素作為升壓藥物。

乳酸是組織無氧代謝的產(chǎn)物，是反映組織灌注不足和細(xì)胞缺氧比較敏感的指標(biāo)，乳酸清除率指導(dǎo)下的復(fù)蘇治療可降低膿毒癥患者的病死率[6]。本例患者在早期復(fù)蘇過程中遵循了指南推薦的集束化治療策略，救治經(jīng)過對類似病例具有借鑒意義。

液體復(fù)蘇是膿毒性休克患者治療的基礎(chǔ)，2021版SSC指南建議使用平衡鹽晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，對需要大量復(fù)蘇的患者建議使用白蛋白[1]，本例患者在早期復(fù)蘇階段使用了復(fù)方氯化鈉聯(lián)合白蛋白的液體復(fù)蘇方案，符合指南推薦意見。

膿毒性休克實(shí)質(zhì)上是由于血管張力降低引起的分布性休克，伴有微循環(huán)障礙、毛細(xì)血管滲漏，管內(nèi)液體大量滲漏至組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)容量不足、全身水腫、多漿膜腔積液[7]。無限制的液體復(fù)蘇有引起心衰、肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示，床旁超聲可準(zhǔn)確預(yù)測膿毒癥患者的心功能及容量反應(yīng)性，與有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方法脈搏指示連續(xù)心輸出量（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）具有較好的一致性[8]，而且重癥超聲具有無創(chuàng)、快速、無輻射的優(yōu)點(diǎn)，超聲輔助下的精準(zhǔn)液體管理是治療膿毒性休克的關(guān)鍵[9]。

本例在積極的液體復(fù)蘇后通過床旁超聲評估肺部、下腔靜脈寬度、下腔靜脈呼吸變異度以及心臟功能，發(fā)現(xiàn)患者液體負(fù)荷重、肺水腫、心功能減退等病情變化，及時(shí)限制了液體入量，加用了糖皮質(zhì)激素、利尿劑以及強(qiáng)心藥物，最終改善了患者病情。

綜上所述，本例按照SSC指南進(jìn)行膿毒性休克的診治，對臨床類似病例具有很好的借鑒意義[1]。膿毒性休克病情進(jìn)展迅速，可引起多臟器功能障礙，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)具備膿毒癥的早期識別能力、掌握指南推薦的膿毒癥集束化治療策略，救治及時(shí)可改善患者預(yù)后。

確診膿毒癥后及時(shí)抗感染治療、給予抗生素前完善病原學(xué)檢查、恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇、血管活性藥物使用、有創(chuàng)血壓的監(jiān)測、中心靜脈通路的建立等對患者的診治都不可或缺。另外，床旁超聲在膿毒性休克患者中的臨床應(yīng)用值得推廣，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，指導(dǎo)治療方案的制定。

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來源：中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫

責(zé)任編輯：葉子

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