MAP達(dá)標(biāo)不等于灌注達(dá)標(biāo)：血管瀑布，幫你看懂休克復(fù)蘇的“隱形門檻”

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）當(dāng)中，平均動(dòng)脈壓（MAP）是一個(gè)無(wú)法回避的數(shù)值。對(duì)于休克患者而言，若血壓偏低，使用升壓藥后，MAP從五十多提高至65 mmHg，多數(shù)情況下人們會(huì)如釋重負(fù)，覺得血壓穩(wěn)定了。然而，在床邊常常會(huì)碰到另外一種令人尷尬的狀況：MAP看似達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，可患者的皮膚依然呈現(xiàn)花斑狀，尿量依舊很少，乳酸下降速度緩慢，末梢灌注也沒有明顯得到改善。此時(shí)就得告誡自己：血壓升高了，并不意味著血液真正流動(dòng)起來(lái)了。

這張圖所闡述的“血管瀑布”概念，是有助于我們理解該問題的。在傳統(tǒng)觀念當(dāng)中，血流主要是由上游動(dòng)脈壓與下游靜脈壓之間的壓力差來(lái)決定的，這類似于“水往低處流”的情形。然而人體循環(huán)并非是一根剛性管道。小動(dòng)脈、微循環(huán)、靜脈系統(tǒng)都存在張力、順應(yīng)性、外部壓力的影響，血管會(huì)出現(xiàn)部分塌陷的情況，同時(shí)也會(huì)存在類似“瀑布邊緣”的限制點(diǎn)。

在此處最為關(guān)鍵的概念當(dāng)屬Pcrit，即臨界閉合壓。可以將其理解成血流在要通過某一區(qū)域之時(shí)必須跨越的“門檻”。當(dāng)動(dòng)脈壓Pa降低到接近Pcrit的程度，血管便有可能出現(xiàn)部分閉合的情況，此時(shí)血流不再單純由下游靜脈壓所決定，而是取決于上游壓力能否越過這個(gè)臨界點(diǎn)。處于Pa到Pcrit之間的范圍，反映出組織灌注驅(qū)動(dòng)力，Pcrit到Pmsf之間的區(qū)域，乃血管瀑布區(qū)域，Pmsf到Pcv之間的部分，則代表著靜脈回流驅(qū)動(dòng)壓。

Pmsf即平均系統(tǒng)充盈壓，其反映的是循環(huán)系統(tǒng)在不存在血流狀況時(shí)的一種平衡壓力，Pcv指的是中心靜脈壓。Pmsf與Pcv之間所存在的差值，乃是推動(dòng)靜脈回流的關(guān)鍵力量，此即為圖中的VRdP。經(jīng)過此番拆分后能夠發(fā)現(xiàn)，循環(huán)并非僅為“MAP-CVP”這般簡(jiǎn)單，其間還存在Pcrit這一非常重要的“功能性關(guān)口”。

圖2能夠進(jìn)一步闡釋如何從壓力 - 流量關(guān)系來(lái)理解Pmsf和Pcrit。靜脈回流曲線朝著零流量處向下延伸，依據(jù)此能夠外推出Pmsf，心室輸出曲線朝著零流量處向下延伸，根據(jù)這一情況可以外推出Pcrit。兩者之間存在的距離，也就是Pcrit－Pmsf，它反映了血管瀑布的強(qiáng)度。這個(gè)差值越具意義，表明血管瀑布的結(jié)構(gòu)越清晰，血流調(diào)控越有恢復(fù)的可能性，要是Pcrit接近Pmsf，瀑布就會(huì)被“抹平”，組織灌注就可能會(huì)變得不穩(wěn)定。

這對(duì)于膿毒性休克而言有著尤為關(guān)鍵的意義。在膿毒癥發(fā)生時(shí)，血管會(huì)出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象，血管張力隨之下降，此時(shí)Pcrit有可能降低并且趨近于Pmsf。雖然使用去甲腎上腺素將MAP提高上去，也未必就意味著微循環(huán)已然得到改善。要是Pcrit并未相應(yīng)恢復(fù)，血管瀑布也沒有重新建立起來(lái)，患者就可能會(huì)出現(xiàn)“血壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，然而灌注狀況不佳”的情形。因此在進(jìn)行復(fù)蘇操作時(shí)，不能僅僅關(guān)注MAP，還需要結(jié)合皮膚花斑、CRT、尿量、乳酸、ScvO?、ΔPCO?、超聲心輸出量等多項(xiàng)指標(biāo)共同做出判斷。

同樣地，靜脈端也不容忽視。Pcv升高會(huì)使靜脈回流驅(qū)動(dòng)壓減小，特別是在右心功能不全、容量過負(fù)荷、PEEP較高或者腹壓升高的情況下，靜脈回流會(huì)受到阻礙，器官淤血會(huì)進(jìn)一步加重。在這種時(shí)候繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液，或許并非是改善灌注，而是會(huì)增加回流阻力、靜脈淤血。

血管瀑布給床旁醫(yī)生最大的提醒是，MAP并非終點(diǎn)，組織灌注才是終點(diǎn)，血壓數(shù)字漂亮，不意味著循環(huán)真的有效。真正的復(fù)蘇目標(biāo)，是讓血流跨過Pcrit這個(gè)“門檻”，維持足夠的組織灌注壓，還要保證靜脈回流通暢。

歸納而言，MAP可視為入口的一種體現(xiàn)，Pcrit能當(dāng)作門檻的一種呈現(xiàn)，Pmsf、Pcv則可看作是回流的一種反映，休克復(fù)蘇并非單純地將血壓提高上去，而是要促使血流切實(shí)抵達(dá)組織部位。

聲明：以上僅代表個(gè)人臨床學(xué)習(xí)與文獻(xiàn)閱讀中的一些體會(huì)。內(nèi)容僅供參考，不作為臨床標(biāo)準(zhǔn)診療意見。若有不妥之處，歡迎同行批評(píng)指正。覺得內(nèi)容有幫助，也歡迎點(diǎn)贊、推薦、轉(zhuǎn)發(fā)，一起交流和推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)認(rèn)知和發(fā)展。