山東
2017年兩票制在全國范圍內落地執行，2018年底集采開始試點，2019年集采從4+7試點擴大到全國。
短期內我們很難對醫改政策的影響作出合理的評估。
因為政策調整某種程度上也是變法和改革，如果我們拉長時間周期從5年甚至10年的視角看，會得出完全不同的結論。
就像對兩票制和集采的評估一樣，不能只看短期影響。
短期看，兩票制不僅沒有起到預期的降低流通成本的作用，反倒拉高了行業的銷售費用率。
2016年，化學制劑板塊銷售費用率18.98%，2017年提高到了23.12%，2018年提高到了29.52%，2019年超過了30%。
但是2020年起，隨著集采進入常態化，化學制劑板塊的銷售費用率開始下降，讓我們對兩票制的作用有了新的認識。
兩票制的短期作用不是直接降低銷售費用，而是規范藥品流通秩序，讓兩票制之前流通環節的灰色成本浮出水面，這是對行業流通成本進行摸底，從而為接下來點集采打下基礎。
兩票制之前，多級經銷商層層加價，其中包含了給醫院的返利空間的等等，這些成本分散在多個環節，沒有完全體現在藥企的報表上。
兩票制之后，中間環節被壓縮，原本由多級經銷商承擔的銷售推廣費用被迫上移到制藥企業身上。
于是我們可以看到2017年起制藥企業銷售費用率明顯增長，原來那些為了賣藥打通關系的費用體現在了銷售費用上，銷售費用高漲。
但是灰色費用露出水面，醫保局摸底成功，談判的時候就有了標尺，于是集采平均降價幅度在50%以上，有的藥品降幅超過90%，聞報道過相關數據：
2023年，國家醫保局開展第八批、第九批國家組織藥品集采，涉及80種藥品，平均降價57%；開展第四批國家組織人工晶體及運動醫學類耗材集采，平均降價70%。
第十批集采共涵蓋62種藥品，平均降幅超過60%，以臨床常用藥為例，阿司匹林腸溶片單片價格降至0.05元，降幅達83%；氯化鉀注射液單支價格0.26元，降幅92%。
在這種國家出面團購、以量換價的大背景下，面對大幅降低的藥價，藥企只能被動轉型尋找出路，于是我們可以看到另一個現象，即化學制劑板塊研發費用率明顯提高，從2018年的6.39%提高到了2023年的11.44%，將要翻倍。
同樣是降價，創新藥的降幅遠低于集采，給企業提供了盈利空間；
仿制藥利潤微薄，這就倒逼企業做研發，用創新藥不斷替代原有的仿制藥，從行業層面看，這是在慢慢改變當下以仿制藥為主的行業結構。
以神州細胞中標的創新藥為例。
公司核心產品安佳因?于2021年獲批上市，作為首個上市的國產重組人凝血因子VIII填補了國產重組八因子的空白，該藥上市后改變了中國患者依靠進口重組因子的局面，迅速占領市場。
隨著2024年安佳因?陸續在全國20余個省進入集采并執行集采價格，公司安佳因?產品兩個型號集采銷售數量占比，從2023年的3.4%和2.19%，增長至2025年1-6月的66.23%和74.62%。
這就是以量換價的生動案例，與此同時，該藥品降價幅度不到20%，遠低于有些仿制藥超過90%的降幅。
兩票制和集采有點像組合拳，只是出場順序有前有后。
先通過兩票制規范流通環節，讓藥價中的水分公開透明；
然后國家再作為超級大買家下場，憑借巨大的市場份額跟藥企進行談判，以量換價，讓藥價被動大幅降低的藥企也能有利可圖，也讓更低的藥價惠及更多的患者，還能不違背緩解醫保基金壓力的初衷。
重點是集采會倒逼企業為了更高的利潤投入更多的研發搞創新藥，從而實現國家層面從制藥大國邁向醫藥強國的發展目標。
從中我突然感受到了《瑯琊榜》當中梅長蘇那種謀劃全局、運籌帷幄的力量，背后一定是有高人在的~
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