作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時(shí)就醫(yī)

今天再來(lái)探討讀者朋友提出的一個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題原文復(fù)制如下：

他汀經(jīng)常會(huì)導(dǎo)致服用者肝功不耐受, 為什么不把他汀放下去專門(mén)研究一下依折麥布+PCSK9的降脂效果? 我用的就是這個(gè)方案, 低密度被壓到了0.95, 這是以前服用他汀根本做不到的。

降血脂的藥物，當(dāng)然不止他汀，目前依折麥布，PCSK9抑制劑類藥物，目前也是臨床上常用的藥物，從降脂作用機(jī)理上來(lái)說(shuō)，這3個(gè)藥物各有千秋，從不同的作用靶點(diǎn)，都能夠發(fā)揮降脂作用。

他汀類藥物大家都很熟悉，是臨床上控制血脂的最常見(jiàn)藥物，這類藥物通過(guò)抑制肝臟的膽固醇合成，從而達(dá)到降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇的作用，而依折麥布則屬于膽固醇吸收抑制劑類藥物，起作用機(jī)理是阻斷膽固醇的腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低血脂水平，PCSK9抑制劑目前主要是注射劑的形式，通過(guò)抑制PCSK9的活性，減少肝臟低密度脂蛋白受體的降解，提升肝臟對(duì)于多余膽固醇的分解能力。

在降脂幅度方面，PCSK9抑制劑降脂作用最強(qiáng)，通常單獨(dú)用藥，都能使低密度脂蛋白降低60%以上；不同類型，不同劑量強(qiáng)度的他汀，能夠使低密度脂蛋白降低在30%到50%；依折麥布對(duì)低密度脂蛋白膽固醇的降低作用相對(duì)較弱，通常在15%到20%左右。

由于作用機(jī)制不同，這三種藥物都可以協(xié)同發(fā)揮作用，他汀+依折麥布，他汀+PCSK9抑制劑，他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑，或依折麥布+PCSK9抑制劑的用藥方案，對(duì)于降脂藥物治療來(lái)說(shuō)，都是可以使用的用藥方案。

從降脂強(qiáng)度來(lái)說(shuō)，PCSK9抑制劑+依折麥布的組合，一定是顯著強(qiáng)于他汀類藥物，PCSK9抑制劑+依折麥布，能夠使低密度脂蛋白膽固醇降低在65%到70%左右，而即使是高劑量他汀，也只能使低密度脂蛋白降低50%左右。這位朋友分享的經(jīng)驗(yàn)也證明了這一點(diǎn)，依折麥布+PCSK9抑制劑，已經(jīng)使他的血脂水平降到了1mmol/L以下，這已經(jīng)是一個(gè)極低的血脂水平了。

但對(duì)于依折麥布+PCSK9抑制劑這樣的強(qiáng)效降脂組合，一般只建議對(duì)他汀完全不耐受的患者服用，而非主流的用藥方案。其中的原因，主要基于以下3個(gè)方面。

首先，他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，為其心血管保護(hù)作用積累了最充分的臨床證據(jù)，目前可以明確的是，他汀類藥物除了降血脂以外，還具有額外的抗炎，改善血管內(nèi)皮功能等多重獲益。而慢性炎癥目前作為心血管疾病的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，也是需要積極控制的問(wèn)題之一，因此，使用他汀類藥物，不但帶來(lái)了降脂作用，還提供了額外的抗炎作用，而且具有明確的心血管保護(hù)作用。

相比之下，依折麥布，PCSK9抑制劑等藥物，雖然也具有明確的降脂作用，兩者組合帶來(lái)的降脂幅度甚至強(qiáng)于高劑量的他汀，但這樣的組合，在抗炎方面，并不具有他汀的額外作用，因此，可能血脂降得是足夠低了，但這個(gè)藥物組合，并不一定比他汀對(duì)心血管的保護(hù)作用更強(qiáng)。

其次，從用藥方式方面，他汀，依折麥布都是口服用藥，PCSK9抑制劑類藥物，目前都是需要皮下注射的藥物，不管是2到6周注射一次的單抗類藥物，還是每半年注射一次的英克司蘭，此類藥物注射給藥的方式，對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，還是不如口服藥物方便，因此，相比注射給藥的PCSK9抑制劑，他汀類藥物，或者他汀與依折麥布的組合，對(duì)某些患者來(lái)說(shuō)也更易于接受。

第三，從用藥經(jīng)濟(jì)性方面來(lái)說(shuō)，雖然目前多種PCSK9抑制劑和依折麥布，都已經(jīng)納入了醫(yī)保，但相比心血管基礎(chǔ)用藥的他汀來(lái)說(shuō)，依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，用藥費(fèi)用方面，還是高出了不少，對(duì)于需要控制心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，又需要考慮用藥成本的患者來(lái)說(shuō)，他汀類藥物的經(jīng)濟(jì)性和藥物可及性顯著更高。

總而言之，目前依折麥布+PCSK9抑制劑的組合，在降脂強(qiáng)度方面要優(yōu)于他汀，對(duì)于完全不耐受他汀藥物（低劑量也會(huì)有需要停藥的副作用），或者有他汀類藥物抵抗（服用他汀后血脂不降或降幅太低）的患者，可以考慮作為替代用藥方案來(lái)加強(qiáng)血脂控制，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于能夠耐受他汀類藥物治療的朋友，還是建議結(jié)合自身情況，優(yōu)選他汀類藥物，在他汀用藥的基礎(chǔ)上，可以搭配依折麥布或PCSK9抑制劑類藥物，以進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制，帶來(lái)更多的心血管獲益，單獨(dú)使用他汀，或在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥的方案，能夠在降脂的同時(shí)，發(fā)揮抗炎，延緩動(dòng)脈粥樣硬化等作用，獲益會(huì)更多。

最后還是要強(qiáng)調(diào)，正確看到他汀類藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，任何藥物都有可能有副作用，他汀長(zhǎng)期服用的安全性已經(jīng)經(jīng)過(guò)了大量的臨床驗(yàn)證，藥物的副作用風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)隨著藥物服用時(shí)間的累積而逐漸加大，通常在做好相關(guān)監(jiān)測(cè)的前提下，長(zhǎng)期服用他汀類藥物，其安全性多數(shù)情況下也沒(méi)有問(wèn)題，但如果出現(xiàn)肝腎功能的變化，合用新的藥物時(shí)，服用他汀也要更注意做好監(jiān)測(cè)。

還是那句話，對(duì)于用藥，我們是在權(quán)衡利弊情況下做出的一種藥效和安全性達(dá)到最優(yōu)組合的評(píng)估，到底選什么藥，每個(gè)個(gè)體的情況不同，自然沒(méi)有千篇一律，他汀不是洪水猛獸，依折麥布和PCSK9抑制劑也不一定沒(méi)有用藥風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合自身情況，合理使用，在降脂的同時(shí)，盡快獲得更多的心血管保護(hù)作用，才是最重要的。